Penatalaksanaan penderita gemuk-obes dan manfaat klinis orlistat

Oleh: Prof. dr John MF Adam  SpPD - KEMD

Pusat Diabetes dan Lipid RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin, Makassar

PENDAHULUAN

   Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang berlebihan di jaringan lemak tubuh, dengan akibat dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Oleh karena itu obesitas saat ini dianggap sebagai suatu penyakit kronik dan harus mendapatkan pengobatan. Beberapa penyakit yang sering ditemukan pada mereka yang obes seperti diabetes melitus, hipertensi, dislipidemi, batu kantung empedu, osteoartritis dll.

   Untuk mengetahui adanya obesitas dapat digunakan pengukuran indeks massa tubuh (IMT) atau dengan mengukur lingkaran pinggang (waist circumference). Pengukuran IMT untuk mengetahui lemak tubuh total, sedang lingkaran pinggang untuk mengetahui lemak dalam perut (abdominal fat = visceral fat). Dalam hubungannya dengan penyakit metabolik dan kardiovaskuler, penumpukan lemak perut (abdominal fat) dengan mengukur lingkaran pinggang (waist circumference) lebih berarti. Tetapi untuk penelitian lapangan, pengukuran IMT yang didasarkan atas tinggi badan dan berat badan lebih mudah. Berdasakan IMT maka berat badan seseorang dapat dibagi atas kurus, normal, gemuk, dan obes (tabel 1)

 

PENATALAKSANAAN GEMUK – OBES

  Hasil penelitian membuktikan bahwa ada hubungan antara kenaikan berat badan dan angka kematian akibat beberapa penyakit, makin gemuk makin meningkat kejadian beberapa penyakit dan angka kematian . Tujuan pengobatan pada penderita gemuk dan obes adalah untuk mencegah angka kesakitan, bukan untuk tujuan kosmetik. Oleh karena itu bagi mereka yang gemuk dan obes harus dilakukan terapi untuk menurunkan berat badan sesuai kebutuhan.

Pencegahan obesitas

  Data klinik telah membuktikan bahwa mereka yang obes adalah suatu penyakit kronik. Oleh karena itu beberapa negara, oleh pemerintah telah diusahakan berbagai upaya pencegahan secara nasional untuk mencegah meningkatnya angka obesitas. Tindakan pencegahan obesitas dapat dilakukan secara selektif misalnya pada anak sekolah atau pada kelompok khusus resiko tinggi yaitu mereka yang tergolong overweight.

Penatalaksanaan

  Menjadi pertanyaan seberapa besar berat badan yang harus diturunkan. Penatalaksanaan untuk menurunkan berat badan tidaklah berarti harus mencapai berat badan yang ideal. Pengalaman klinik membuktikan bahwa dengan menurunkan berat badan sebesar 10% dari berat badan awal sudah sangat bermanfaat untuk mencegah penyakit yang menyertai mereka yang gemuk dan obesitas. Dengan sendirinya dalam jangka lama yang ingin dicapai adalah IMT yang < 25 kg/m2 (Asia < 23 kg/m2) (Tabel 2).

 

       Bagaimana cara penatalaksanaan menurunkan berat badan? Pada umumnya pentalaksanaan gemuk-obesitas terdiri atas a) perubahan pola hidup (behavior modification), b) terapi nutrisi medik, c) olah raga, d) obat-obatan, dan e) operasi. Pentalaksanaan dengan cara operasi sangat jarang dilakukan. Dalam praktek di klinik, para dokter terutama mengutamakan pada terapi nutrisi medik, olahraga, dan penggunaan obat (tabel 3).

 

 

 

1. Perubahan pola hidup (behavior modification).
   Perlu diajarkan untuk merubah pola hidup penderita, terutama kebiasaan makan (eating    behaviour). Kebiasaan makan bukanlah suatu pembawaan lahir tetapi sesuatu yang didapat dengan belajar. Oleh  karena itu perlu diajar kembali cara makan yang baik. Cara hidup santai perlu dirubah menjadi lebih aktif, merokok perlu dihentikan.

2. Terapi nutrisi medik
   Pada umumnya sepakat bahwa kalori yang dikonsumsikan sehari harus rendah. Biasanya dianjurkan   untuk menurunkan jumlah kalori yang dikonsumsikan sehari. Ada dua cara pembatasan kalori yang   dianjurkan yaitu diet sangat rendah kalori (very low calorie diet = VLCD), dan diet  rendah     kalori (low calorie diet = LCD). Pada saat ini dengan penambahan obat anti-obesity seperti       orlistat, maka jumlah kalori yang dianjurkan adalah mengurangi kalori sebesar 500 – 600 kalori     dari jumlah kalori sebelumnya. Disamping itu jumlah lemak juga dibatasi menjadi kurang dari       30%. Beberapa peneliti melakukan penelitian yang memberikan diet kalori sangat rendah, dan diet    kalori rendah. Terlihat bahwa dengan diet kalori sangat rendah berat badan sangat menurun pada     awal penelitian tetapi setelah 12 bulan akan meningkat lagi  (gambar 1).

 

3. Obat anti-obesitas
   Obat penurunan berat badan yang digunakan pada saat ini adalah sibutramin, metformin, dan    orlistat. Untuk diabetes melitus yang gemuk obat yang dipilih adalah metformin, sedangkan    pengobatan gemuk / obesitas obat yang digunakan saat ini adalah orlistat.

MANFAAT PENURUNAN BERAT BADAN DENGAN ORLISTAT

1. Farmakologi orlistat
   Lemak yang kita makan dalam bentuk asam lemak yang terikat pada gliserol (triacylgliserol). Dalam usus halus triacylgliserol akan dipecahkan oleh enzim lipase menjadi asam lemak bebas (free fatty acid) dan monoacylgliserol, dalam bentuk inilah lemak akan diserap oleh mukosa usus halus. Orlistat bekerja mengikat enzim lipase usus, sehingga akan mencegah pemecahan triacylgliserol menjadi asam lemak bebas dan monoacylgliserol. Dengan demikian sebagian dari triacylgliserol tidak tercerna dan akan dikeluarkan bersama tinja. Jumlah lemak yang tidak tercerna diperkirakan sebanyak 30% dari jumlah yang kita makan, tidak tergantung dari berapa banyak lemak yang dimakan. Dengan kata lain kemampuan orlistat hanya dapat menghambat sebatas 30% dari lemak yang dimakan. Oleh karena itu penting sekali dalam pengaturan diet agar jumlah lemak yang dimakan harus kurang dari 30% dari total kalori.  Orlistat tidak mengganggu penyerapan karbohidrat maupun protein. Sebagian besar dari orlistat akan diekskresi bersama tinja dalam bentuk yang utuh. Hanya sebagain kecil akan diresorpsi oleh usus dan dalam penelitian tidak mempunyai efek metabolik .

2. Hasil uji klinik orlistat

a. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight  regain in obese patients (Sjostrom L et al. Lancet 1998;352:167-172)

     Sjostrom dkk melakukan penelitian pada 688 obese yang secara acak diberikan plasebo dan orlistat. Pada 24 bulan pertama semua penderita diberikan diet hipokalori. Kemudian pada 24 bulan kedua penderita diacak lagi mendapat plasebo dan orlistat, jumlah kalori dinaikkan menjadi eukalori (gambar 2).
Yang ingin diketahui adalah a) efek orlistat terhadap penurunan berat badan dibandingkan dengan plasebo setelah mendapat diet rendah kalori, b) perubahan berat badan setelah mendapat makanan dengan jumlah kalori lebih tinggi (eukalori).

 

 

 

 

      Hasil penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan setelah satu tahun secara statistik lebih meyakinkan pada mereka yang mendapat orlistat dibandingkan mereka yang mendapat plasebo (p<0.001) yaitu masing-masing 10.2% (10,3 kg), dan 6.1% (6.1 kg).Selain itu pada tahun kedua mereka yang dari plasebo beralih ke orlistat berat badan menurun sebesar 0.9 kg dibandingkan dengan mereka yang tetap mendapat plasebo berat badan meningkat sebanyak 2.5 kg (p<0.001). 
Bila dihitung presentasi jumlah orang yang berat badan menurun lebih dari 5% dan lebih dari 10% ternyata bahwa yang mendapat orlistat lebih banyak dibandingkan dengan plasebo (p<0.001)
(gambar 3).

 

                                   (Gambar 3)

      Pada mereka yang mendapat orlistat pada satu tahun pertama kemudian pada tahun kedua mendapat plasebo saja ternyata kenaikan berat badan dua kali lebih besar bila dibandingkan dengan mereka yang sebelumnya mendapat orlistat dan pada tahun kedua diteruskan dengan orlistat yaitu masing-masing kenaikan berat badan 52% banding 26% .

b. Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care settings. (Houptman J, Lucas C, Boldrin MN. Arch Fam Med 2000;9:160-16)

 

   Houptman J dkk  melakukan penelitian selama dua tahun pada 796 penderita obese (IMT 30 – 34 kg/m2), yang secara acak diberikan tiga jenis pengobatan yaitu plasebo, orlistat 3 x 60 mg, dan orlistat 3 x 120 mg. Pada tahun pertama semua penderita diberikan diet rendah kalori kemudian pada tahun kedua diberikan diet untuk mempertahankan berat badan (weight-maintenance diet). Penelitian ini dilakukan di klinik semacam puskesmas.Yang ingin diketahui adalah perubahan berat badan pada ketiga kelompok pada tahun pertama dan tahun kedua (gambar 4).

 

 

                          (Gambar 4)

     Setelah satu tahun pengobatan, yang mendapat orlistat baik 60 mg maupun 120 mg ternyata berat badan menurun secara meyakinkan (p<0.001) lebih banyak dibandingkan dengan plasebo. Yang mendapat orlistat 60 mg menurun 7.1 kg sedangkan yang mendapat 120 mg menurun 7.9 kg, dibandingkan dengan plasebo yang hanya 4.1 kg. Pada akhir penelitian (setelah mendapat weight-maintenance diet), kelompok orlistat baik dengan dosis 60 mg maupun 120 mg penurunan berat badan tetap lebih banyak dibandingkan dengan plasebo, secara statistik meyakinkan (p<0.001).

  Analisa jumlah penderita yang berat badan menurun > 5% dari berat badan awal setelah satu tahun pertama ternyata pada kelompok plasebo ditemukan 30.7%, sedangkan pada mereka yang mendapatkan orlistat 120 mg 50.5% (p<0.001), dan yang mendapat orlistat  60 mg 48.8% (p<0.001). Bila dilihat pada penurunan  >= 10 kg, maka pada plasebo hanya 11,3%, sedang mereka yang mendapat orlistat 120 mg sebesar 28.6%, dan orlistat 60 mg sebesar 24.4% (gambar 7). Setelah dua tahun ternyata lebih banyak penderita pada kelompok orlistat yang dapat mempertahankan berat badan dibandingkan dengan plasebo. Bila dilihat jumlah penderita yang berat badan menurun < 5%, pada plasebo hanya 24.1%, sedang pada orlistat 120 mg sebesar 34.3%, dan orlistat 60 mg ditemukan 33.8% (semua p<0.001). Pada mereka yang berat badan menurun >= 10 kg, pada plasebo hanya 6.6% sedang kelompok orlistat 120 mg menurun 18.6% dan yang orlistat 60 mg menurun sebesar 14.6% (gambar 5).

 

                  ( Gambar 5 )

c.Early weight loss with orlistat as a predictor of long-term success in obesity treatment.  Rissanen A, Sjostrom L, Rossner R. Int J Obes 1999;23 (Suppl. 5):A577.

 

  Ada kecenderungan bahwa respons penurunan berat badan setelah pemberian orlistat dapat memprediksi keberhasilan pengobatan jangka lama. Rissanen dkk  meneliti hasil-hasil penelitian yang dilakukan di Eropa menyimpulkan bahwa penurunan berat badan > 5% dari berat badan semula selama tiga bulan pertama pengobatan dengan orlistat mempunyai efek penurunan berat badan dalam jangka panjang yang lebih baik dibandingkan mereka yang < 5%. Pada mereka dengan berat badan menurun > 5% dalam tiga bulan pertama ternyata setelah satu tahun memberikan penurunan sebanyak 14.5%, sedang pada mereka yang < 5%, penurunan berat badan satu tahun hanya 5.9% (gambar 6).

 

 

 

 

 

 

 

                                   ( Gambar 6 )

RINGKASAN

   Obesitas adalah suatu penyakit kronik yang disifati oleh penimbunan lemak berlebihan di tubuh sehingga dapat menimbulkan beberapa penyakit. Oleh karena itu pada mereka yang gemuk dan obes sudah harus dilakukan tindakan pengobatan. Bahkan di beberapa negara yang sudah maju tindakan pencegahan sudah dimulai dari usia anak sekolah. Tujuan pengobatan pada penderita gemuk-obes adalah untuk mencegah timbulnya beberapa penyakit yang menyertai gemuk-obes khususnya diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia yang kesemuanya  berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler, bukan dengan tujuan untuk kosmetik. Oleh karena itu penurunan berat badan yang ingin dicapai hanya sekitar 10% dari berat badan awal.

  Penatalaksanaan pada mereka yang gemuk-obes terdiri atas perubahan pola hidup, terapi nutrisi medik, olah raga, obat penurun berat badan, dan kalau gagal mungkin perlu bedah usus. Umumnya para klinisi menitik beratkan pada terapi nutrisi medik, olah raga, dan obat penurun berat badan seperti orlistat. Beberapa peneliti telah membuktikan bahwa dengan terapi nutrisi medik dan olahraga dalam jangka lama kurang memberikan hasil yang memuaskan. Penelitian dengan orlistat, suatu obat yang dapat mencegah penyerapan lemak di usus, telah membuktikan bahwa penurunan berat badan lebih banyak dibandingkan dengan diet dan olahraga saja, selain itu  dapat mempertahankan penurunan berat badan dalam jangka lama. Keberhasilan obat orlistat  tergantung juga dari keinginan penderita untuk mempertahankan diet yang diberikan serta olah raga ringan yang dilakukan rutin.

KEPUSTAKAAN

1. The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and its 

   Treatment. Assessment  Diagnosis. 2000.
2. Lean MJ. What is obesity. Obesity A Clinical Issue. Science

   Press. London 1996.
3. Physician’s Guide to the Management of Obesity with Xenical.

   Xenical Orlistat. PT. Roche      Indonesia.
4. Wing RR. Promoting adherence to weight-loss regimens. Diabetes

   Review 1995;3:354-365.
5. Sjostrom L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo

   – controlled trial of orlistat  for weight loss and prevention

   of weight regain in obese patients. Lancet 1998;352:167-172.
6. Hauptman J, Lucas C, Boldrin M, et al. Orlistat in the 

   long-term treatment of obesity in   primary care settings.

   Arch Fam Med 2000;9:160-167.
7. Rissanen A, Sjostrom L, Rossner S. early weight loss with

   orlistat as a predictor of long-term success in obesity

   treatment (abstract). Int J Obes 1999;23 Suppl. 5:A577.