Penatalaksanaan penderita hipertiroid dengan kehamilan dan laktasi

Oleh : Prof. dr John MF Adam,  SpPD-KEMD

Divisi Endokrin-Metabolik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin


PENDAHULUAN

    Hipertiroid adalah suatu sindroma klinik akibat meningkatnya sekresi hormon tiroid T4, T3 atau kedua-duanya. Walaupun tidak sama, istilah hipertiroid sering disebut juga tirotoksikosis. Berbagai penyebab dapat mengakibatkan hipertiroid . Tiga penyebab utama ialah penyakit autoimmun Graves, struma multinoduler dan adenoma toksik, tetapi sebagian besar penyebab hipertiroid yaitu sekitar 90% disebabkan oleh penyakit autoimmun Graves. Baik struma multinoduler maupun adenoma toksik lebih sering ditemukan pada mereka yang berumur lanjut yaitu antara 40 - 60 tahun, sedangkan penyakit Graves sebagian besar pada umur antara 20-40 tahun. Di praktek sehari-hari penderita hipertiroid yang datang mengunjungi dokter atau klinik hampir 90% adalah penyakit hipertiroid Graves. Mengingat penyakit Graves ditemukan pada umur antara 20-40 tahun, dengan sendirinya apabila kita berbicara mengenai hipertiroid dengan kehamilan, hampir selalu yang ditemukan adalah penderita hipertiroid Graves.

    Pada umumnya semua penderita hipertiroid tanpa memandang penyebab akan memberikan gambaran klinik yang sama, cara diagnosis yang sama dan pengobatan yang hampir sama pula. Pada beberapa keadaan tertentu memerlukan pendekatan diagnosis yang agak lain disamping pengobatan yang lebih spesifik, misalnya pada krisis tiroid, oftalmopati Graves, periodik paralisis tirotoksikosis dan hipertiroid dengan kehamilan.

    Hipertiroid ditemukan pada 2/1000 kehamilan. Tanpa pengobatan yang adekuat, dapat terjadi keguguran, bayi lahir prematur atau lahir dengan berat badan kurang dari normal . Hipertiroid dengan kehamilan bisa terjadi pada seseorang yang sudah dikenal sebagai penderita Graves kemudian menjadi hamil, atau hipertiroid yang baru diketahui saat hamil, bahkan dapat terjadi hipertiroid baru muncul setelah persalinan. Khusus untuk penyakit Graves dengan kehamilan, hipertiroid Graves biasanya menjadi lebih berat pada trimester pertama kehamilan, dengan demikian insidens tertinggi  hipertiroid dengan kehamilan akan ditemukan pada umur kehamilan trimestar pertama . Tidak jarang seorang penderita Graves yang sudah eutiroid, menjadi hipertiroid kembali pada awal kehamilan. Pada kehamilan yang lebih tua, penyakit Graves mempunyai kecenderungan untuk mengalami remisi dan akan eksaserbasi lagi setelah persalinan. Fluktuasi gambaran klinik penyakit Graves selama kehamilan disebabkan oleh perubahan sistem imun ibu selama hamil . Pada saat hamil respons ibu mengalami penurunan. Diduga bahwa pada saat hamil janin menghasilkan bahan supresor yang melewati plasenta dan menekan reaksi imun ibu, dan akan menghilang lagi setelah persalinan . Hal ini dapat menerangkan kenapa pasca persalinan dapat terjadi eksaserbasi hipertiroid pada penderita Graves.

Pada seorang wanita hamil yang disertai dengan hipertiroid, dokter akan ditantang oleh beberapa persoalan yaitu :
 
1. Bagaimana memastikan diagnosis adanya hipertiroid
2. Bagaimana melakukan pengamatan lanjut (follow-up) yang baik

   agar kehamilan dapat berlangsung dengan aman.
3. Pilihan pengobatan mana serta bagaimana cara pengobatan yang 
       harus diberikan agar baik ibu maupun janin  dapat  terhindar
   dari penyakit akibat pengobatan.
4. Bagaimana pengobatan pada saat laktasi.


DIAGNOSIS HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

    Pada mereka yang tidak hamil, sebagian besar hipertiroid Graves dapat di diagnosis secara klinis oleh karena gambaran klinis yang khas seperti takhikardi, banyak keringat, kelainan mata dll. Tidaklah demikian pada wanita hamil, sebab sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kahamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid . Perubahan-perubahan tersebut ialah :


1. Gejala hiperdinamik
   Pada wanita hamil dapat terjadi gejala hiperdinamik seperti tidak tahan panas, kulit yang panas dan basah, takhikardi.

2. Berat badan menurun

   Pada hamil muda, emesis akan menyebabkan berat badan wanita hamil akan menurun, keadaan mana mirip pada hipertiroid. Perlu diingat kembali bahwa hipertiroid justru memberat pada trimester pertama.

3. Adanya struma.

   Sebagian wanita hamil akan ditemukan adanya struma. Hal ini oleh karena pada kehamilan klirens ginjal terhadap yodida meningkat sehingga dapat terjadi defisiensi yodium untuk sementara waktu. Penelitian di Skotland menunjukkan bahwa sekitar 79% wanita hamil disertai dengan adanya struma .

4. Kadar hormon tiroid

   Pada keadaan hamil oleh karena pengaruh estrogen maka kadar TBG (thyroid binding globulin) akan meningkat, yang akan diikuti oleh meningkatnya kadar TT4 (T4 total) dan TT3 (T3 total) dalam plasma. Dengan demikian apabila kita hanya mengukur kadar TT4 dan TT3 sebagai parameter fungsi tiroid maka hasil fungsi tiroid akan memberikan gambaran hiperfungsi . Oleh karena itu sebaiknya untuk pemeriksaan fungsi tiroid pada kehamilan jangan diperiksa kadar TT4 tetapi FT4 (free thyroxin = tiroksin bebas).


   Memperhatikan keadaan diatas yang dapat mengacaukan diagnosis hipertiroid pada kehamilan, maka prosedur diagnosis mutlak memerlukan pemeriksaan laboratorium. Gambaran klinis saja tidak dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis.Selain itu diagnosis dengan bantuan kedokteran nuklir tidak mungkin dilakukan pada wanita hamil. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan FT4 (free thyroxin) dan (bukan TT4)
   Pada saat ini sudah dapat diperiksa kadar FT4 dalam plasma. Pada hipertiroid kadar FT4 plasma meningkat.

2. Kadar TSHs
   TSH (thyroid stimulating hormon) adalah hormon yang dikeluarkan oleh hipofise bagian anterior yang fungsinya memacu tiroid untuk sekresi T4 dan T3. Pada saat ini telah dikembangkan cara pemeriksaan laboratorium yang sensitif untuk deteksi TSH (TSHs = TSH sensitive test). Pada hipertiroid kadar TSHs akan rendah, sebaliknya pada keadaan hipotiroid kadar TSHs akan meningkat.

3. Tes TRH
   Tes TRH hanya dilakukan apabila pemeriksaan diatas masih tetap meragukan apakah hipertiroid atau tidak. Pada umumnya sebagian besar kasus hipertiroid sudah terdeteksi dengan pemeriksaan FT4 dan TSHs.

  Sejak awal kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada fungsi tiroid ibu. Tiroid janin baru mulai berfungsi pada umur kehamilan minggu ke 12-16. Jika dikaitkan dengan kondisi hipertiroid, Plasenta sebagai penyekat antara ibu dan janin mempunyai sifat khusus sebagai berikut :

 
1. TSH agaknya tidak dapat melewati barier plasenta. Dengan 
   demikian baik TSH ibu maupun TSH janin tidak saling 
   mempengaruhi.
2. T4 dan T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah yang sangat
   kecil, sehingga dapat dianggap tidak saling mempengaruhi.
3. Obat antitiroid PTU dan NeoMercazole dengan mudah dapat
   melewati plasenta. Oleh karena itu penting sekali
   mempertimbangkan dosis yang tepat agar tidak mengakibatkan
   hipotiroidi pada janin.
4. Propranolol dapat melewati plasenta, oleh karena itu tidak 
   dianjurkan sebagai pengobatan tambahan pada wanita
   hamil.
5. Iodida dan radioiodida juga melewati plasenta.
6. Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) dapat bebas melewati
   plasenta. Oleh karena itu pemeriksaan kadar TSI  pada
   kehamilan penting, dengan pengertian apabila kadar TSI saat
   hamil tinggi maka kemungkinan dapat terjadi hipertiroid
   neonatal.

PENGOBATAN

Pengobatan saat hamil

    Pengobatan hipertiroid terdiri atas a) pemberian obat antitiroid, b) strumektomi subtotal,  c) yodium radioaktif. Pada kehamilan pemberian zat yodium radioaktif merupakan kontraindikasi sehingga pengobatan pada hipertiroid hamil harus dipilih antara obat antitiroid dan operasi.

1. Obat antitiroid Thionamida

    Thionamida bekerja mencegah sintesis hormon dari sel tiroid, tetapi tidak dapat menghentikan pelepasan hormon tiroid yang sudah terbentuk. Oleh karena itu waktu untuk mencapai eutiroid setelah pemberian thionamida tergantung dari berapa banyak hormon tiroid yang masih tersimpan sebagai koloid . Pada umumnya waktu yang dibutuhkan untuk mencapai eutiroid setelah pemberian obat antitiroid berkisar antara 4-6 minggu.

    Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan sebelum terbentuknya plasenta, dosis obat antitiroid thionamida dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil. Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari, sedang NeoMercazole 3 kali 10 mg sehari. Setelah keadaan eutiroid tercapai maka dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari dan NeoMercazole 10-15 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada anak.

    Makin tua umur kehamilan proses autoimmun ibu akan menurun, sehingga beberapa ahli menganjurkan untuk menghentikan pemberian obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan.  Krenning dan Hennemann  di Rumah Sakit Dijkzigt Rotterdam menghentikan obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan. Surge dan Drury  dari Dublin Maternity Hospital mempergunakan dosis awal carbimazole 60 mg sehari tetapi setelah 6-8 minggu diturunkan menjadi 5-10 mg sehari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke 37. Andi Sutanto dkk mempergunakan dosis PTU 1-3 kali 100 mg sehari pada 13 wanita hamil dengan hipertiroid selama kehamilan tidak menemukan kelainan pada bayi yang dilahirkan.

2.Obat penyekat beta (beta blocker)

    Obat penyekat beta seperti propranolol (Inderal), carteolol (Mikelan) sering digunakan baik sebagai pengobatan tunggal maupun obat tambahan pada pengobatan hipertiroid. Beberapa sentra juga menggunakan propranolol pada hipertiroid dengan kehamilan. Penggunaan propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan  beberapa efek samping seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan hipoglikemi . Oleh karena itu pada saat ini obat penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada hipertiroid dengan kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid.

3. Pembedahan

    Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada keadaan tertentu misalnya pada penderita yang sangat allergi terhadap obat antitiroid, tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid atau pada mereka dengan gejala penekanan oleh struma. Worley dan Crosby  dari Oklahoma University di Amerika Serikat meneliti secara retrospektif penderita hipertiroid dengan kehamilan yang pernah dirawat selama 12 tahun. Ternyata pada mereka yang mendapat obat antitiroid saja sebanyak 70% melahirkan bayi aterm. Sebaliknya pada mereka yang mengalami pembedahan strumektomi, hanya 43% yang melahirkan bayi aterm. Selain itu kematian bayi pada mereka yang mengalami pembedahan ditemukan 43% sedang angka kematian pada mereka yang mendapat obat antitiroid hanya 20%. Oleh karena itu mereka menyimpulkan bahwa pengobatan terbaik pada wanita hipertiroid hamil adalah pemberian obat antitiroid. Di klinik kami(RSUP Wahidin, Makassar) selama dibukanya Sub-Bagian Endokrin dan Metabolik sejak tahun 1977 (15 tahun) tidak pernah ditemukan satu kasuspun wanita hamil hipertiroid yang membutuhkan tindakan pembedahan.

PENGAWASAN SELAMA HAMIL

   Tujuan pengobatan pada wanita hamil dengan hipertiroid ialah selain mencapai eutiroid pada ibu hamil, juga mencegah terjadinya efek samping pada janin antara lain dengan mencegah terjadinya hipotiroid dan struma pada janin. Pengalaman dengan dosis kecil PTU antara 100-200 mg sehari dan NeoMercazole 10 - 20 mg sehari sepanjang kehamilan akan memberikan hasil yang sangat memuaskan. Untuk mengetahui keadaan eutiroid dengan sendirinya diperlukan pemeriksaan fungsi tiroid selama hamil. Pemeriksaan yang terbaik ialah pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 4 minggu sekali. Di klinik yang mampu, pemeriksaan TSI juga dilakukan .  Kadar TSI yang tinggi selama hamil, memberikan kesan pada anak mungkin dapat terjadi hipertiroid neonatal.

PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI

    Seperti sudah disebut sebelumnya, pada akhir kehamilan proses autoimmun akan berkurang sehingga pada akhir kehamilan pada umumnya wanita hamil akan menjadi eutiroid. Setelah bersalin, kekambuhan hipertiorid akan terjadi pada 6 bulan pertama. Oleh karena itu pemeriksaan fungsi tiroid sebaiknya dilakukan pada 3 bulan dan 6 bulan setelah bersalin. Apabila terjadi hipertiroid kembali maka harus segera dimulai dengan obat antitiroid. Sampai saat ini obat antitiroid yang dianggap aman dan tidak menebus plasenta ialah PTU.

KESIMPULAN 
  
  Prevalensi hipertiroid dengan kehamilan diperkirakan 0,2%. Apabila hipertiroid tidak terkendali, dapat terjadi komplikasi seperti lahir prematur, lahir mati, bahkan pada ibu dapat terjadi krisis tiroid. Penyebab hipertiroid pada wanita usia subur pada umumnya adalah penyakit Graves. Penderita dengan hipertiroid Graves mempunyai kecenderungan untuk remisi pada akhir kehamilan, dan eksaserbasi setelah persalinan, terutama pada enam bulan pertama. (Diagnosis dan pengobatan hipertiroid selama hamil biasanya sulit). Selama hamil, wanita hamil yang normal sering memberikan keluhan dan gejala yang mirip pada keadaan hipertiroid. Oleh karena itu diagnosis hipertiroid dengan kehamilan membutuhkan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid seperti kadar FT4 dan TSH. Pilihan pengobatan pada hipertiroid dengan kehamilan ialah pemakaian obat antitiroid seperti propiltiourasil dan karbimazol (NeoMercazole). Dosis obat antitiroid harus diberikan dalam jumlah kecil untuk mencegah terjadinya hipotiroid pada neonatus. Selama pengobatan, fungsi tiroid harus dipantau lebih sering yaitu setiap empat-delapan minggu. Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada mereka yang tidak berhasil dengan obat antitiroid, misalnya allergi obat.
  

RUJUKAN

1. Volpe R: Graves’s disease. In: Thyroid function and disease,
   Burrow, Oppenheimer, Volpe (eds), WB Saunders co,
   Philadelphia, 1989: 214-260.
2. Burrow GN: The management of thyrotoxicosis in pregnancy. N

   Engl Med J 313: 565, 1985 .
3. Walfish PG, Cham JYC: Post partum hyperthyroidism. Clinical

   Endocrinology and Metabolism 14: 417-448, 1985.
4. Burrow GN: Thyroid disease in pregnancy. In: Thyroid function

   and disease, Burrow, Oppenheimer, Volpe (eds), WB Saunders co,
   Philadelphia, 1989: 292-293.
5. Seth J.Becket G: Diagnosis of hyperthyroidism: The newer 

   biochemical tests. Clinics in Endocrinology and Metabolism
   1985, 14: 373-393.
6. Furth ED: Thyroid and parathyroid function in pregnancy. In:

   Endocrinology and pregnancy. Fuchs F, Kloppr A  (eds). 4th ed,
   Phyladelphia, Harper and Row Pub. 1983: 176-182.
7. Krenning EP, Hennemann G: Ziekten Van de schiledklier. In 

   Nederland Leerboek der Endocrinologie, Wetenschappelijke
   Uitgeveri j Bunge, Utrecht 1982: 60-72.
8. Sugrue D, Drury MI: Hyperthyroidism complicating pregnancy:

   Results of pretreatment by antithyroid drugs in 77 
   pregnacies. British Journal of Obstetri and Gynaecology 87:
   870-975,1980.
9. Andi Sutanto, Waspadji S, Slamet Sujono, Supartondo:

   Pengalaman pengobatan penderita hiperetiroidisme dengan
   kehamilan. Naskah Lengkap Kongres PERKENI 1986: 417-425.
10.Sherman L, Kolodny HD, Ramohan M, Liebermann HD: The thyroid 

   gland in  pregnancy. In Perspective of Clinical Endocrinology,
   1980: 227-253.
11.Worley RJ, Crosby WM: Hyperthyroidism during pregnancy. Am J

   Obstet Gynecol 115: 150-155, 1974.

0 komentar:

Poskan Komentar

Copyright © Dokter Network Angk 97