klasifikasi, gejala-gejala klinis dan diagnosa dari neuropati diabetik.

Oleh : Dr. H. Amiruddin Aliah, SpS (K)

dr Arifin Limoa, SpS (K)

dr Arifin Limoa, SpS (K)

Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fak. Kedokteran 

Universitas Hasanuddin 

PENDAHULUAN

   Neuropati diabetik telah dikenal sejak 1887 dan sering dijumpai pada negara yang tergolong makmur dan meliputi sekitar 20% pada penderita diabetes, bahkan menurut sarjana Mohr dan Comi menyebut angka 50-66%.Di Amerika Serikat, kira-kira 15 juta penderita DM, separuhnya menderita neuropati diabetik terutama dari jenis simetrik polineuropati, dan merupakan salah satu penyebab utama dari amputasi  nontraumatik.Insiden neuropati diabetik meningkat bila pemeriksaan dilakukan lebih teliti terutama pemeriksaan sensorik dan neurofisiologi.

   Pada umumnya neuropati diabetik tidak mengakibatkan kematian, namun dapat menyebabkan berbagai macam cacat jasmani dan penyulitan yang menghambat kegiatan hidup sehari-hari yang sangat mengganggu seperti rasa panas, rasa tebal, sering buang air kecil, mudah timbul infeksi/ganggren, retinopati, impotensi dan hipotensi ortostatik. Dengan meng-optimalkan pengawasan terhadap penderita diabetes, polineuropati diabetik dapat dicegah atau diperlambat. Dibandingkan dengan polineuropati diabetik, jenis lain dari neuropati diabetik mempunyai prognosa penyembuhan lebih baik. Dalam artikel  ini akan dibicarakan tentang klasifikasi, gejala-gejala klinis dan diagnosa dari neuropati diabetik.

Klasifikasi dan gejala klinis.

   Klasifikasi diabetik neuropathy, menurut Greene, Stevens and Feldman (1999) dikutip dari Symposium Diabetic Neuropathy : Progress in Diagnosis and Treatment (The American  Journal of Medicine, Vol. 107, Agust 30 1999)  yaitu :

Classification of Diabetic neuropathy

A. Diffuse
1. Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy
2. Autonomic neuropathy (neuropati Saraf otonom)
   a. Sudomotor
   b. Cardiovascular
   c. Gastrointestinal
   d. Genitourinary
3.Symmetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy)

B. Focal
1. Cranial neuropathy
2. Radiculopathy / plexopathy
3. Entrapment neuropathy
4. Asymmetric lower limb motor neuropathy (amyotrophy)

A. Difus
1. Symmetric Polyneuropathy
    Bentuk ini paling banyak dijumpai dengan gejala-gejala yang sifatnya simetris dan berlangsung kronis.
Pada permulaan biasanya gangguan pada serabut-serabut halus (small fiber) ditemukan gejala sensibilitas, dapat berupa parestesi, rasa tebal, rasa nyeri, rasa panas seperti terbakar dan rasa keram pada bagian distal tungkai. Hipalgesia/analgesia dapat berupa sarung tangan atau kaos kaki dan kondisi seperti ini memudahkan terjadinya  trauma / ulkus pada kaki.

  Degenerasi serabut-serabut kasar (large fiber) menyebabkan gangguan proprioseptif seperti berkurangnya rasa vibrasi / gangguan rasa posisi dapat pula ditemukan, kadang-kadang ataksi dapat dijumpai dan bentuk ini mirip dengan tabes dorsalis, dikenal dengan Diabetic Pseudotabes. Lebih jauh bisa pula timbul kelainan motorik seperti atrofi, refleks tendo menurun sampai menghilang pada bagian distal dari ekstremitas. Selanjutnya dapat terjadi autonomic neuropathy dengan gejala impotensi pada pria dan hypotonic neurogenic bladder.

  Kadang-kadang bisa dijumpai rasa nyeri didaerah belakang tubuh / trunkus dan menyebar pada abdomen dan toraks tanpa kelemahan otot. Keadaan ini disebut sebagai truncal neuropathy. Keadaan ini sering terdapat pada diabetes yang lama dan umur lanjut. Ada anggapan bahwa rasa nyeri ini mempunyai sifat “self limited” 

2.  Autonomic neuropathy (neuropati Saraf otonom)
    Sindroma neuropati saraf otonom dapat berdiri sendiri atau bersama-sama dengan Simmetric Polyneuropathy, baik pada tahap dini maupun pada tahap lanjut. Insidens kira-kira 25% dari penderita IDDM. Gejala klinis neuropati saraf otonom  Yaitu :

a.Sistem kardiovaskuler
- Hipotensi ortostatik / postural hypotension timbul akibat 

  disfungsi vasomotor yakni denervasi saraf simpatis dan.
- “Denervated Heart”.

     Terjadi ketidak seimbangan antara simpatis dan para simpatis dan ini dapat mempengaruhi jantung, biasa dalam bentuk aritmia dan takhikardi / bradikardi dan dapat dideteksi dengan  valsava monouver.

b.Sistem pencernaan
- Gangguan pengecap : daya pengecap berkurang dapat diukur dengan
  Elektrogustometer
- Kelemahan peristaltik, gejala dapat berupa : disfagia, panas di
  ulu hati, muntah-muntah dan pengosongan lambung  yang terlambat
  yang dikenal dengan gastroparesis.
- Disamping itu bisa pula terjadi diare yang intermitten
  (diabetic - Diarrhea)

c.Sistem urogenitalia
- Disfungsi Bladder : berupa Hypotonic neurogenic bladder dengan
  gejala disuria, retensio urine; insidens 14 - 82% dari
  penderita diabetes.
- Disfungsi seksual : Impotensia, insidens sekitar 35 - 75%.
  Gejala dini dapat berupa gangguan ereksi yang  berjalan pelan 
  dan gangguan ejakulasi.Pada impotensia diabetik biasanya kadar
  prolaktin, gonadotropin testoteron    normal sehingga pemberian
  testoteron tidak ada pengaruhnya.

d.Disfungsi sudomotor, tulang dan sendi
- Gangguan keringat berupa hiperhidrosis pada separuh tubuh
  bagian atas dan anhidrosis pada separuh tubuh bagian  bawah
  menyebabkan kulit menjadi kering dan mudah terjadi fisura
  sehingga menyebabkan timbulnya ulkus yang sulit  sembuh.
  Berkeringat biasanya pada malam hari.
- Sendi terutama lutut/kaki membengkak tetapi tidak nyeri,
  dikenal dengan Charcot’s joints.
- Tulang, bisa timbul hiperostosis.

3.Simetric proximal lower limb motor neuropathy (amyotrophy) atau

  Disebut juga sebagai proximal neuropathy.

    Menurut Asbury, proximal neuropati merupakan variasi diabetik radikulopati, yakni kelemahan pada otot dari pelvic girdle yang terjadi secara pelan-pelan dalam beberapa hari atau minggu. Gejala awal berupa timbulnya rasa nyeri seakan-akan ditusuk pisau di daerah lumbosakral dan meluas ke paha secara simetris bilateral. Lebih jauh bisa timbul kelemahan otot femoral sampai atrofi sehingga penderita kalau jalan sering jatuh.

  Bisa pula gejala-gejala timbul asimetri yang dikenal dengan asimetrik / “focal peripheral neuropathy”. Adanya atrofi ini menyebabkan keadaan ini disebut pula sebagai “diabetic amyotrophy” oleh karena ada anggapan bahwa lesi terdapat pada kornu anterior. Ada pula yang menyebut sebagai femoral neuropathy atau sacral plexopathy.

  Biasanya proximal neuropathy dijumpai pada penderita diabetes yang berumur 50 tahun ke atas, dimana terdapat penurunan berat badan yang menyolok dan gangguan metabolik yang hebat. Otot yang sering diserang ialah kuadriceps femoris, ileopsoas dan abduktur paha. Laki-laki lebih banyak dijumpai daripada perempuan dan dijumpai pada penderita dengan kontrol gula yang jelek. Prognosa baik bila gangguan metabolik dikoreksi pada waktunya.

B. Fokal

1.Cranial Neuropathy
  Keterlibatan saraf kranial paling sering ialah nervus okulomotorius menyusul nervus abducens dan nervus fasialis, kadang-kdang dapat pula mengenai nervus throchlearis dan N.akustis. Kadang-kadang dapat terjadi lebih dari pada satu urat saraf yang dikenal sebagai poli-mononeuropati. Gejala-gejala biasanya berupa nyeri bola mata, diplopia dan ptosis. Biasanya penyebab ialah oklusi vasanervosum. Prognosis biasanya baik, perbaikan nyata dalam 6 sampai 8 minggu.

2.Radiculopathy
  Bisa berupa brachial dan lumbar plexopathy. Nyeri radikuler dan anestesia mengikuti dermatom. Biasa dijumpai pada penderita diabetes yang umur tua.

3.Compression Neuropathy.
  Carpal tunnel syndrome, ulnar nerve entrapment dan gejala-gejala yang mirip dengan herniasi diskus sering ditemukan. Oleh karena mengenai satu urat saraf maka disebut pula sebagai mononeuropati diabetik. Gejala utama ialah rasa nyeri sepanjang persarafan yang terkena dan paresis. Mononeuropathy, urat saraf yang paling sering terkena ialah N.iskhiadikus, N.medianus dan N.ulnaris.

4.Asymetric Lower Motor Neuropathy (Amyotrophy)

  Bentuk diabetik amiotrophy yang asimetrik mengenai otot-otot lower limb sehingga timbul kelemahan dan atrofi.

Pendekatan Diagnostik neuropati Diabetik.

     Diagnosa didasarkan pada adanya gejala neuropati pada seorang penderita diabetes (IDDM lebih 5 tahun, dan semua NIDDM) dimana semua penyebab lain dari neuropati selain diabetes dapat disingkirkan. Sampai saat ini belum ada test klinis spesifik yang dapat memastikan neuropati diabetik.

Kriteria Diagnosa neuropati Diabetik :
Minimal didapat  kelainan melalui  pemeriksaan di bawah ini :
1.Gejala klinis
2.Pemeriksaan klinis
3.Pemeriksaan Elektrodiagnostik
4.Test sensoris kuantitatif (suhu dan vibrasi)
5.Test fungsi otonom

1.Gejala Klinis
  Berdasarkan anamnese :
a.Sensorik : rasa baal, rasa panas, rasa terbakar, rasa 
  kesemutan, rasa kesetrum, Alodonia, gambaran seperti
  sarung tangan/kos kaki
b.Keluhan motorik : tungkai / lengan kurang kuat, sering jatuh,
  sulit naik tangga, sulit bangkit dari kursi, sulit buka stoples
  dll.
c.Keluhan otonom :    
- gangguan berkeringat
- gangguan/disfungsi seksual : gangguan ereksi, sulit orgasme
- diarrhea
- sulit adaptasi dalam gelap dan terang
- keluhan hipotensi ortostatik

2.Pemeriksaan Klinis
a.Inspeksi: ulserasi pada kaki dan Charcot Joint
b.Pemeriksaan Neurologik :
- pemeriksaan motorik didapat kelemahan tipe LMN
- Pemeriksaan sensorik didapat gambaran kos kaki/sarung tangan
  untuk rasa nyeri/suhu
- Gangguan vibrasi.
 
3.Pemeriksaan elektrodiagnostik
  ENMG (Elektroneuromiografi) : meliputi kecepatan hantar saraf motorik/sensorik (KHSM/KHSS)

4.Tes Sensoris kuantitatif : untuk vibrasi dan suhu dikenal
  dengan Quantitative Sensoric testing (QST).
  QST adalah tehnik untuk mengukur intensitas rangsangan yang diperlukan untuk memberi persepsi sensorik khas dimana sifat fisik serta intensitas diketahui secara tepat.

5.Tes Fungsi Otonom

a.CARDIOVASKULER
- Evaluasi hipotensi ortostatik dengan postural blood pressure
  testing
- Resting heart rate
- Valsava manouver
- R - R variation (beat to beat heart rate variation)
b.Eye
- Dark-adapted pupil size after total parasimpathetic testing
c.Sudomotor
- Thermoregulatory sweat test (semikuantitatif)
  Penderita dibedaki dengan bedak indikator yang menjadi ungu
  bila basah
- Potensial kulit
  Potensial kulit dapat direkam dengan alat EMG terutama dari
  telapak tangan dan telapak kaki
- Sweat imprint quantitation
  Rangsangan kulit dengan pilocarpin, diperhatikan tetesan
  keringat baik diameter
  maupun distribusinya.
- Quantitative Sudomotor Axon reflex test (QSART)
  Mengukur respons keringat setelah dirangsang dengan
  transcutaneus iontoforesis dari asetil kholin.
 
 Daftar pustaka

1. Asbury, A.K. and Bird, S.J : Disorders of Peripheral nerve, in
   : Diseases of Nervous System, Clinical    Neurobiology 2nd ,
   W.B. Saunders Philadelphia 1992.
2. Beers, M.H. and Berkow, R. : Endocrine and metabolic Disorders
   in : The Merck manual 17th ed. (centennial Ed).  Merck
   research lab. 1999.
3. Brown, M.J : PENN neurology 2000, Managemnet of Common
   Neurologic Problems, University of pennsylvania health
   System. Alpha medica Press, A Division of Alpha Medica Inc.
   Irvington, New York.
4. Djoenaidi Widjaja, : A Diagnostic Approach to Peripheral
   neuropathy. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-Unair, 2000.
5. Greene, D.A; Stevens, M.J. and feldman, E.L : Diabetic 
   neuropathy : Scope of Syndrome : in Symposium Diabetic 
   Neuropathy : progress in Diagnosis and Treatment. The American
   Journal of Medicine, vol. 107, 1999
6. Meliala, L; Andradi, S. ; Purba, J.S.; Anggraini, H : Nyeri
   Neuropati Diabetik dalam : Penuntun Praktis Penanganan Nyeri
   Neuropatik. Pokdi Nyeri PERDOSSI, 2000.
7. Ward, J. and Goto, Y. : Diabetic Autonomic Neuropathy, in :
   Diabetic Neuropathy, John Wiley & Sons, 1990.