Pengobatan medik kaki diabetik

Oleh : Prof. dr John MF Adam, SpPD-KE
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo/FKUNHAS
Makassar

PENDAHULUAN

    Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita diabetes melitus (DM). Diperkirakan 5-10% dari penderita DM ditemukan adanya ulserasi pada kaki, dan sekitar 1% dari mereka akan mengalami amputasi . Empat dari lima amputasi kaki non-traumatik pada orang dewasa disebabkan oleh kaki diabetes. Selain merupakan problema bagi penderita, juga menjadi beban biaya bagi penderita atau pemerintah. Di Amerika Serikat biaya untuk pengobatan kaki diperkirakan lebih $ 500 juta per tahun sedang di Inggeris sekitar 13 juta pound sterling per tahun. Biaya yang tinggi ini terutama oleh karena biaya perawatan luka, termasuk biaya amputasi berulang, dan biaya untuk antibiotik yang sering memerlukan dua sampai tiga  antibiotik sekaligus.

    Penyebab kaki diabetik multifaktor, walaupun demikian ada  tiga hal yang paling penting sebagai patogenesis kaki diabetik  yaitu a) neuropati  (sensorik, motorik dan otonom) b) gangguan sirkulasi ( mikrosirkulasi dan makrosirkulasi), dan c) infeksi . Faktor sosio-ekonomi dan tingkat pengetahuan penderita merupakan faktor penting buruknya keadaan kaki diabetik. Kurangnya pengertian penderita mengenai pencegahan terjadinya kaki diabetik, dan faktor kebersihan kaki mempertinggi insidens kaki diabetik. Selain itu kedua faktor tersebut sering merupakan penyebab kaki diabetik disertai infeksi luas.Di negara  yang belum maju atau sedang berkembang kaki diabetes selain lebih sering juga lebih berat pada saat ditemukan . Penelitian di Makassar menemukan  dari 209 penderita DM rawat inap di rumah sakit, sebanyak 21,5% disebabkan oleh kaki diabetik infeksi . Mereka yang dirawat dengan kaki diabetik pada umumnya masuk rumah sakit dengan kelainan kaki tingkat 3 atau lebih.

    Sampai saat ini   klasifikasi dari Wagner masih digunakan , yang terutama bertujuan sebagai panduan penatalaksanaan kaki diabetik. Klasifikasi dari Wagner membagi kelainan kaki atas lima tingkat . Pada umumnya penderita mencari dokter setelah berada pada kelainan  tingkat dua atau lebih dimana faktor infeksi yang menonjol. Kelainan tingkat 1, baik penderita maupun dokter sering lalai memperhatikan oleh karena tanpa infeksi. Penting sekali perawatan kaki pada kelainan tingkat 1 untuk mencegah  terjadinya infeksi.
 

Tabel 1.  Klasifikasi Wagner berdasarkan tingkat dan sifat karakteristik kaki.

Tingkat                                                                                     Karakteristik kaki
_____________________________________________________________________


0        Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi
         Walaupun tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi
         untuk menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok
         ini perlu mendapat perhatian khusus.
         Pengamatan berkala, perawatan kaki yang baik dan
         penyuluhan penting untuk mencegah ulserasi 

1        Ulkus superfisial, tanpa infeksi
         Disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu lebih 
         sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami
         tekanan berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan
         plantar. Sering terlihat adanya kallus.

2        Ulkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau
         kelainan tulang Adanya ulkus dalam, sering disertai
         infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.
 
3        Ulkus dalam disertai  kelainan kulit dan abses luas
         yang dalam.
 
4        Gangren terbatas yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit
         Penyebab utama adalah iskemi, oleh karena itu disebut
         juga ulkus iskemi  yang terbatas pada daerah tertentu.

 5                   Gangren seluruh kaki
         Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga 
         ada kelainan neuropati dan infeksi.

___________________________________________________________



Tabel 2

__________________________________________________________________

Sifat kaki beresiko tinggi menjadi ulserasi pada diabetes, yaitu:
__________________________________________________________________
Neuropati somatik maupun autonom
Penyakit pembuluh darah perifer
Sebelumnya sudah pernah mengalami ulkus kaki
Deformitas kaki seperti artropati Charcot
Adanya kallus
Penderita yang kurang melihat sehingga mudah terjadi trauma kaki
Lanjut usia
Kelainan kulit seperti kulit kering, kaki kurang bersih,fissura, adanya jamur






PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terpadu

   Perawatan kaki diabetik membutuhkan pendekatan terpadu beberapa keahlian yaitu diabetologist, diabetes edukator, poidotrisian, ahli bedah  pembuluh darah maupun bedah tulang/sendi. Adalah suatu kenyataan bahwa sering kaki diabetes terletak diantara bidang internis dan ahli bedah.  Keahlian mana yang berperan utama  sangat tergantung dari derajat kelainan kaki  yang ditemukan dan pengalaman setiap senter. Sebaiknya  di setiap rumah sakit ada  tim  yang bekerja sama (combined diabetic foot clinic ) secara terus menerus sehingga mempunyai pengalaman. Tim tersebut merupakan gabungan antara beberapa keahlian dengan internis dan ahli bedah sebagai inti. Hal yang paling penting dalam mengambil keputusan untuk mengobati penderita dengan kaki DM ialah “apakah penderita tersebut harus dirawat di rumah sakit atau tidak” . Oleh karena perawatan rumah sakit berarti ia harus mendapat perawatan intensif.

   Penderita DM yang masuk rumah sakit oleh karena kelainan kaki diabetes umumnya sudah disertai infeksi, atau dengan kata lain umumnya adalah tingkat 3 atau lebih. Penderita kaki diabetes dengan ulkus superfisial dan sellulitis ringan yaitu luas tidak lebih dari 2 cm masih dapat dilakukan rawat jalan, sepanjang tidak ada infeksi sistemik. Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan sebaiknya penderita dirawat inap di rumah sakit .

Saran atau nasehat untuk penderita

   Untuk pencegahan kaki diabetes penting sekali penderita diberitahukan  hal rutin yang harus diperhatikan. Sebaiknya hal-hal tertentu menjadi aturan rutin bagi penderita agar selalu diingat .

A. Saran yang harus dilakukan

-  Periksa kaki setiap hari, terutama di sela jari kaki.
-  Cuci kaki dengan sabun dan air hangat.
-  Gunakan krem untuk kaki kering.
-  Gunakan sepatu yang lunak.
-  Kunjungi klinik kaki rutin bila ada.

B. Saran mengenai hal yang Tidak boleh atau sebaiknya tidak 
   dilakukan                              

- Jangan telanjang kaki.
- Jangan merendam kaki sebelum mengetahui air hangat atau panas.
- Jangan merokok.    
- Jangan menggunakan sepatu yang ketat. 

   Mengingat penderita dengan  kaki diabetes yang mengunjungi dokter baik di praktek maupun yang dirawat inap di rumah sakit umumnya kaki diabetik infeksi, maka pembahasan penatalaksanaan medik kaki diabetes hanya akan dibatasi pada kaki diabetes yang disertai infeksi.

Berikut ini mengenai sifat infeksi pada kaki diabetik beserta tindakan yang perlu dilakukan. 

A. Kaki diabetes dengan infeksi ringan

Sifat infeksi : letak permukaan, tanpa kelainan tulang
                tidak ada tanda toksik

Keadaan penderita: dapat bekerja sama, taat pada pengobatan
                   tersedia pengobatan yang maksimal

Tindakan: - kaki harus diistirahatkan,tidak boleh dipakai 

            menginjak
          - antibiotik broadspektrum
          - kultur dan tes kepekaan kuman
          - debridemen
          - perban lokal, sebaiknya dua kali ganti sehari
          - obat lain -  pentoksifilin, cilostazol 

 

B. Kaki diabetik  dengan infeksi berat

Sifat infeksi :     ulkus dalam dengan infeksi
                    biasanya disertai  osteomielitis, limfangitis
                    toksik sistemik
Keadaan penderita :   ada gangren, septikemi
Tindakan  :          - segera rawat inap, istirahat total
                     - foto kaki
                     - kendali glikemik
                     - antibiotik broadspektrum i.v
                     - kultur dan tes kepekaan kuman
                     - ganti antibiotik sesuai hasil biakan kuman
                     - debridemen, drainase nanah
                     - arteriografi bila perlu
                     - amputasi lokal bila  perlu
 

Penggunaan antibiotik  

  
   Pada kaki diabetik dengan infeksi superfisial, dapat dimulai dengan antibiotik per oral seperti kombinasi amoxycillin-clavulanat atau cyprofloxacine yang dikombinasi dengan clindamycin . Keuntungan clindamycine oleh karena mempunyai daya penetrasi jaringan yang baik. Pemakaian cyprofloxacine atau fluoroquinolon lainnya saja tidak dianjurkan, mengingat sebagian kuman gram positive dan kuman anerob  tidak mempan dengan obat ini . 

   Pada keadaan infeksi berat terutama disertai sepsis penggunaan antibiotik harus dilakukan semaksimal mungkin, sebaiknya menggunakan obat parenteral. Dengan pemikiran bahwa infeks berat umumnya disebabkan oleh lebih dari satu jenis disamping itu sering juga disertai kuman anerob, maka Edmond dkk menganjurkan pemberian tiga jenis obat yaitu cefalosporin i.v 1 gram/8 jam, flucloxacillin 500 mg i.v/6 jam dan metronidazole 1 gram /8 jam. Pengalaman di klinik kami kombinasi cefalosporin i.v, aminoglicoside dan metronidazole sangat baik pada kaki diabetik dengan infeksi berat. Perlu diingat  penderita dengan kaki diabetik mungkin disertai gangguan ginjal , sehingga pemakaian aminoglikoside harus berhati-hati,  Dengan sendirinya biakkan kuman dan tes kepekaan sangat penting untuk menentukan pilihan antibiotik yang paling tepat pada tiap infeksi kaki diabetik.

   Dalam melakukan tes kepekaan penting sekali cara pengambilan conth nanah. Contoh yang akan dikirim agar diambil dari bagian dalam dari abses, jangan bagian permukaan, agar kuman yang dibiak adalah berasal dari tempat infeksi bukan dari kulit. Selain itu biakan dan tes kepekaan harus dilakukan beberapa kali, terutama pada keadaan dimana kemajuan pengobatan tidak memadai. Dari 45 kasus yang ditemukan di klinik kami ternyata hasil biakan kuman ditemukan yang terbanyak adalah Stafilokokus aureus . Hasil tes kepekaan menunjukkan sefalosporin menduduki tempat teratas, kemudian aminoglikoside menduduki tempat kedua.

Obat lain

   Penelitian membuktikan bahwa pada penderita kaki diabetes sering disertai dengan penyakit pembuluh darah perifer (peripheral vascular disease) yang akan memperburuk iskemi kaki . Oleh karena itu beberapa peneliti menggunakan obat yang dapat memperbaiki sirkulasi perifer , tetapi bukan vasodilator. Obat seperti  pentoksifilin (Trental) dan cilosatazol (Pletaal) dilaporkan dapat membantu perbaikan kaki diabetes.

RINGKASAN

   Kaki diabetik masih merupakan salah satu komplikasi utama pada penderita diabetes mellitus, khususnya di negara dimana tingkat sosio-ekonomi masyarakat masih kurang. Tingkat pengetahuan dan kebersihan kaki dari penderita turut menentukan berat ringannya kaki diabteik. Klasifikasi kaki diabetik yang masih dipakai sampai saat ini adalah klasifikasi dari Wagner. Pengobatan kaki diabetik sebaiknya dilakukan secara terpadu oleh beberapa disiplin ilmu, dimana internis dan ahli bedah merupakan inti dari kelompok terpadu tersebut. Kebanyakan penderita kaki diabetik masuk rumah sakit sudah disertai infeksi. Pengobatan kaki diabetik infeksi terdiri atas istirahat, kontrol glukosa darah sebaik mungkin, penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil biakan dan tes kepekaan, debridemen dan kalau perlu tindakan amputasi. Adanya ahli bedah vaskuler akan sangat membantu pada kasus tertentu dimana perlu dilakukan bedah vaskuler untuk memperbaiki iskemi.  

DAFTAR PUSTAKA

1. Boultan AJ. Foot Problems in Patients with Diabetes Mellitus.

   In: Textbook of Diabetes  Vol. 2, 2nd ed.,Pickup J, Williams G

   (eds.), Blackwell Science, London. 1997 : 58.1-58.20.
2. Vijay V, Snehalatha C, Ramachandran A. Socio-Cultural 

   Practices that May Affect the Development of the Diabetic

   Foot.  IDF Bulletin 1997 ; 42 : 10-13.
3. Gibbons GW,Logenfro FW. Foot Ulcers and Infections. In:

   Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.

   Lebovitz HE (ed.), American Diabetes Association. Clinical

   Education Program.1991: 336-342.
4. Adam JMF, Tjindi MR. Sebab utama rawat inap penderita diabetes

   mellitus di beberapa  rumah sakit. Dalam   Naskah Lengkap 

   KONAS PERKENI II, Tjokroprawiro A,  Sukahatya M, Suhadi FXB 

   (eds.),  Surabaya. 36-44, l989
5. Edmond ED,Foster AVM.The diabetic foot. In Clinical 

   Complications of Diabetes. Pickup JC,William G (eds)

   Blackwell Scientific Pub.London, 1994, 231-239.
6. John MF Adam, Djunaidi Ilyas, Baedah Majid. Biakan kuman dan

   hasil tes kepekaan   kaki diabetik infeksi. Dalam    Naskah 

   Lengkap Kongres Nasional II Perkumpulan Endokrinologi

   Indonesia, Surabaya,  23-29,  1989.
7. Nashruddin Palloge, Harsinen Sanusi, John MF Adam. 

   Osteomielitis pada kaki diabetik infeksi. Dalam Buku Naskah

   Lengkap Kongres Nasional II Perkumpulan Endokrinologi

   Indonesia. Surabaya, 30-35, 1989.

Artikel/makalah ini Dibacakan di KONAS - IV PERSADI, Denpasar 22-25 Oktober l998