PENDAHULUAN
Sejak ditemukannya insulin oleh Banting dan Best pada tahun 1921, angka kesakitan dan kematian yang tinggi dari komplikasi akut diabetes melitus (DM) bergeser secara perlahan ke komplikasi kronik.
Salah satu komplikasi kronik diabetes melitus adalah pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik (KD). Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik (KD) jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju, hal ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan penderita akan penyakitnya disamping kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan untuk mendeteksi secara dini kelainan ini.
Kaki diabetik salah satu komplikasi diabetes yang paling ditakuti oleh karena dapat menyebabkan cacat bahkan kematian. Dengan meningkatkan perhatian terhadap faktor-faktor yang dapat mengakibatkan kaki diabetik (KD) serta memperbaiki cara-cara perawatan dan pengobatan, diharapkan angka kejadian dan amputasi akibat kaki diabetik dapat dikurangi. Menifestasi kaki diabetik dapat berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangren.
Dibutuhkan suatu kerjasama dari dokter, ahli perawatan kaki serta penderita dalam usaha mencegah maupun mengobati kaki diabetik ini. Untuk itu sebaiknya patogenesis kaki diabetik dapat diketahui dengan baik agar supaya tindakan pencegahan dan deteksi dini serta terapi yang rasional dapat dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, angka kesakitan dan kematian penderita kaki diabetik dapat ditekan serendah mungkin.
PATOGENESIS KAKI DIABETIK
Faktor utama yang paling berperan dalam terjadinya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Dari ketiga faktor utama ini ternyata neuropati perifer merupakan penyebab utama timbulnya kaki diabetik . Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilangnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi dari otot kaki, yang merubah titik tumpu pada kaki sehingga mengakibatkan pula terjadinya ulserasi pada kaki penderita. Selain itu adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta obat-obatan (antibiotika) sehingga menyulitkan terjadinya penyembuhan luka.
Infeksi sendiri sangat jarang sebagai faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering menyertai kaki diabetik akibat sudah adanya iskemia dan neuropati sebelumnya.
Sejak ditemukannya insulin oleh Banting dan Best pada tahun 1921, angka kesakitan dan kematian yang tinggi dari komplikasi akut diabetes melitus (DM) bergeser secara perlahan ke komplikasi kronik.
Salah satu komplikasi kronik diabetes melitus adalah pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik (KD). Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik (KD) jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju, hal ini disebabkan karena kurangnya pengetahuan penderita akan penyakitnya disamping kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan untuk mendeteksi secara dini kelainan ini.
Kaki diabetik salah satu komplikasi diabetes yang paling ditakuti oleh karena dapat menyebabkan cacat bahkan kematian. Dengan meningkatkan perhatian terhadap faktor-faktor yang dapat mengakibatkan kaki diabetik (KD) serta memperbaiki cara-cara perawatan dan pengobatan, diharapkan angka kejadian dan amputasi akibat kaki diabetik dapat dikurangi. Menifestasi kaki diabetik dapat berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan gangren.
Dibutuhkan suatu kerjasama dari dokter, ahli perawatan kaki serta penderita dalam usaha mencegah maupun mengobati kaki diabetik ini. Untuk itu sebaiknya patogenesis kaki diabetik dapat diketahui dengan baik agar supaya tindakan pencegahan dan deteksi dini serta terapi yang rasional dapat dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, angka kesakitan dan kematian penderita kaki diabetik dapat ditekan serendah mungkin.
PATOGENESIS KAKI DIABETIK
Faktor utama yang paling berperan dalam terjadinya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Dari ketiga faktor utama ini ternyata neuropati perifer merupakan penyebab utama timbulnya kaki diabetik . Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilangnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi dari otot kaki, yang merubah titik tumpu pada kaki sehingga mengakibatkan pula terjadinya ulserasi pada kaki penderita. Selain itu adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta obat-obatan (antibiotika) sehingga menyulitkan terjadinya penyembuhan luka.
Infeksi sendiri sangat jarang sebagai faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering menyertai kaki diabetik akibat sudah adanya iskemia dan neuropati sebelumnya.
PENGELOLAAN KAKI DIABETIK
I. PENCEGAHAN / PENYULUHAN
Sangat penting memberikan penyuluhan kepada penderita DM untuk sedapat mungkin mencegah terjadinya luka dan infeksi pada kaki. Penyuluhan diberikan oleh dokter kepada penderita. Sebaiknya dokter dan petugas kesehatan membentuk suatu “team” yang saling bekerja sama dimana masing-masing mempunyai peranan yang saling menunjang.
I. PENCEGAHAN / PENYULUHAN
Sangat penting memberikan penyuluhan kepada penderita DM untuk sedapat mungkin mencegah terjadinya luka dan infeksi pada kaki. Penyuluhan diberikan oleh dokter kepada penderita. Sebaiknya dokter dan petugas kesehatan membentuk suatu “team” yang saling bekerja sama dimana masing-masing mempunyai peranan yang saling menunjang.
Peranan dokter :
- Memeriksa glukosa darah, HbA1c dan lemak darah secara teratur
- Membuat perencanaan makan dan olahraga yang memadai
- Mengatur dosis obat-obat hipoglikemik
- Melakukan terapi bila ditemukan hipertensi
- Memberi saran untuk menghindari rokok bila penderita perokok
- Mendidik dan melatih penderita untuk memeriksa dan merawat kaki
sendiri.
Peranan penderita :
- Menyadari bahwa seorang diabetisi lebih mudah mengalami luka
dibanding dengan orang normal
- Memeriksa kaki sendiri setiap hari apakah ada tergores, nyeri
atau perubahan warna pada kulit.
- Merawat kaki sendiri setiap hari dengan membersihkan kaki,
menggunakan pengalas / kaos kaki yang lembut agar tidak
mengganggu aliran darah di kaki.
- Memotong kuku kaki jangan terlalu dalam dan bila kulit kaki
kering sebaiknya menggunakan krim untuk mencegah kulit
pecah-pecah.
Peranan petugas perawatan kaki
- Memeriksa kaki penderita secara menyeluruh meliputi keadaan
kulit, kuku, rambut, persendian, tulang adanya jamur maupun
luka pada kaki.
- Memeriksa status neurologi dan pembuluh darah perifer
- Melakukan perawatan terhadap kelainan yang dijumpai.
II. PERAWATAN
Bila penderita datang dengan ulkus dan atau gangren, maka perlu dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Evaluasi
a. Gambaran klinis
Nampak daerah yang kemerahan disertai pembentukan kalus yang akhirnya menimbulkan ulserasi. Ulkus pada dorsum pedis umumnya disebabkan oleh trauma. Bila terjadi pada daerah samping kaki, umumnya disebabkan oleh sepatu yang sempit. Sering juga ulkus berada pada daerah tumit terutama pada penderita yang berbaring lama.
b. Kedalaman ulkus
Pengobatan sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus untuk menentukan besar kecilnya debridemen yang akan dilakukan.
c. Pemeriksaan radiologi
Untuk mengevaluasi apakah ada benda asing, gas pada subkutan dan adanya osteomielitis pada kaki tersebut.
d. Pemeriksaan biopsi
Pada beberapa kasus, pemeriksaan biopsi dapat mengungkapkan adanya keganasan pada ulkus tersebut.
e. Keadaan vaskuler
Diperlukan evaluasi vaskuler dari kaki penderita untuk pengelolaan lebih lanjut. Bila ada indikasi dapat dipertimbangkan tindakan bedah untuk rekonstruksi pembuluh darah.
2. Debridemen
Diperlukan debridemen yang optimal sampai nampak jaringan yang sehat dengan cara membuang semua jaringan nekrotik
3. Biakan kuman
Apabila dijumpai ulkus yang tidak septik dan tidak ada infeksi luas, nekrosis, gangren atau krepitasi akibat adanya gas, tidak diperlukan pemeriksaan kuman. Bila dilakukan pemeriksaan biakan kuman, sebaiknya dilakukan biakan untuk kuman aerob dan anarob.
4. Pemberian antibiotik
Indikasi pemberian antibiotika bila dijumpai adanya infeksi yang disertai dengan febris dan lekositosis. Lebih dulu diberikan antibiotika spektrum luas peroral yang bersifat menghambat kuman gram positif dan negatif. Bila tidak dijumpai perbaikan dari lesi, perlu dipertimbangkan untuk merawat penderita di rumah sakit agar dapat diberikan antibiotika parenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman.
Bila penderita datang dengan ulkus dan atau gangren, maka perlu dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Evaluasi
a. Gambaran klinis
Nampak daerah yang kemerahan disertai pembentukan kalus yang akhirnya menimbulkan ulserasi. Ulkus pada dorsum pedis umumnya disebabkan oleh trauma. Bila terjadi pada daerah samping kaki, umumnya disebabkan oleh sepatu yang sempit. Sering juga ulkus berada pada daerah tumit terutama pada penderita yang berbaring lama.
b. Kedalaman ulkus
Pengobatan sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus untuk menentukan besar kecilnya debridemen yang akan dilakukan.
c. Pemeriksaan radiologi
Untuk mengevaluasi apakah ada benda asing, gas pada subkutan dan adanya osteomielitis pada kaki tersebut.
d. Pemeriksaan biopsi
Pada beberapa kasus, pemeriksaan biopsi dapat mengungkapkan adanya keganasan pada ulkus tersebut.
e. Keadaan vaskuler
Diperlukan evaluasi vaskuler dari kaki penderita untuk pengelolaan lebih lanjut. Bila ada indikasi dapat dipertimbangkan tindakan bedah untuk rekonstruksi pembuluh darah.
2. Debridemen
Diperlukan debridemen yang optimal sampai nampak jaringan yang sehat dengan cara membuang semua jaringan nekrotik
3. Biakan kuman
Apabila dijumpai ulkus yang tidak septik dan tidak ada infeksi luas, nekrosis, gangren atau krepitasi akibat adanya gas, tidak diperlukan pemeriksaan kuman. Bila dilakukan pemeriksaan biakan kuman, sebaiknya dilakukan biakan untuk kuman aerob dan anarob.
4. Pemberian antibiotik
Indikasi pemberian antibiotika bila dijumpai adanya infeksi yang disertai dengan febris dan lekositosis. Lebih dulu diberikan antibiotika spektrum luas peroral yang bersifat menghambat kuman gram positif dan negatif. Bila tidak dijumpai perbaikan dari lesi, perlu dipertimbangkan untuk merawat penderita di rumah sakit agar dapat diberikan antibiotika parenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman.
5. Perawatan lokal
Perawatan lokal yang intensif terhadap ulkus dan selulitis harus dilakukan seawal mungkin untuk mencegah perluasan infeksi ke jaringan tulang dan untuk menghindari amputasi. Merendam luka tidak memberikan keuntungan walaupun masih umum dilakukan, bahkan dapat memperberat kondisi ulkus oleh karena terjadi maserasi dari jaringan sekitar dan memudahkan terjadinya infeksi sekunder.
6. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
Selain faktor vaskuler, perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya gangguan rheologi pada penderita tersebut. Bila diperlukan, tindakan bedah rekonstruksi pembuluh darah, pemberian vasodilator dan obat-obatan untuk memperbaiki rheologi dapat dipertimbangkan. Demikian pula faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan. Diusahakan agar kadar Hb diatas 12 gr/dl dan albumin darah 3,5 gr/dl.
KESIMPULAN
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling ditakuti oleh para penderita DM oleh karena dapat mengakibatkan terjadinya cacat bahkan kematian. Sampai saat ini pengelolaan dari Kaki diabetik masih banyak kendala yang cukup berat untuk diatasi akibat banyaknya aspek yang harus di tanggulangi oleh dokter yang merawat, yaitu selain pengelolaan diabetesnya sendiri, adanya faktor infeksi, neuropati, kelainan pembuluh darah, hipoksia jaringan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka pada penderita Kaki diabetik.
Dibutuhkan suatu kerjasama dari para ahli untuk mengorganisasi fasilitas medis, cara diagnosis dini dan pendidikan untuk program pencegahan Kaki diabetik. Sebaiknya patogenesis dari Kaki diabetik dipahami betul sehingga tindakan pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang rasional dapat dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas dan mortalitas dari para penderita Kaki diabetik dapat ditekan serendah mungkin.
Penyuluhan adalah merupakan faktor terpenting dalam pengelolaan dimana melibatkan peranan dokter, penderita dan ahli perawatan kaki yang bekerja sama dalam satu kesatuan.
Bila telah terjadi ulkus kaki atau gangren, diperlukan perawatan yang lebih intensif meliputi perawatan luka, debridemen, eradikasi infeksi dengan pemberian antibiotika, perbaikan nutrisi serta perbaikan sirkulasi.
Perawatan lokal yang intensif terhadap ulkus dan selulitis harus dilakukan seawal mungkin untuk mencegah perluasan infeksi ke jaringan tulang dan untuk menghindari amputasi. Merendam luka tidak memberikan keuntungan walaupun masih umum dilakukan, bahkan dapat memperberat kondisi ulkus oleh karena terjadi maserasi dari jaringan sekitar dan memudahkan terjadinya infeksi sekunder.
6. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
Selain faktor vaskuler, perlu dipertimbangkan kemungkinan adanya gangguan rheologi pada penderita tersebut. Bila diperlukan, tindakan bedah rekonstruksi pembuluh darah, pemberian vasodilator dan obat-obatan untuk memperbaiki rheologi dapat dipertimbangkan. Demikian pula faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbumin akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan. Diusahakan agar kadar Hb diatas 12 gr/dl dan albumin darah 3,5 gr/dl.
KESIMPULAN
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi yang paling ditakuti oleh para penderita DM oleh karena dapat mengakibatkan terjadinya cacat bahkan kematian. Sampai saat ini pengelolaan dari Kaki diabetik masih banyak kendala yang cukup berat untuk diatasi akibat banyaknya aspek yang harus di tanggulangi oleh dokter yang merawat, yaitu selain pengelolaan diabetesnya sendiri, adanya faktor infeksi, neuropati, kelainan pembuluh darah, hipoksia jaringan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka pada penderita Kaki diabetik.
Dibutuhkan suatu kerjasama dari para ahli untuk mengorganisasi fasilitas medis, cara diagnosis dini dan pendidikan untuk program pencegahan Kaki diabetik. Sebaiknya patogenesis dari Kaki diabetik dipahami betul sehingga tindakan pencegahan, deteksi dini beserta terapi yang rasional dapat dilaksanakan dengan harapan biaya yang besar, morbiditas dan mortalitas dari para penderita Kaki diabetik dapat ditekan serendah mungkin.
Penyuluhan adalah merupakan faktor terpenting dalam pengelolaan dimana melibatkan peranan dokter, penderita dan ahli perawatan kaki yang bekerja sama dalam satu kesatuan.
Bila telah terjadi ulkus kaki atau gangren, diperlukan perawatan yang lebih intensif meliputi perawatan luka, debridemen, eradikasi infeksi dengan pemberian antibiotika, perbaikan nutrisi serta perbaikan sirkulasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Askandar Tjokroprawiro (1989). Gangren Diabetik : Patogenesis
dan Terapi Rasional. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV
Ilmu Penyakit Dalam, Surabaya 16 September, 1989.
2. Askandar Tjokroprawiro (1993). Gangren Diabetik Aspek
Preventif dan Terapi. Dalam : National Symposium on Current
Concept on Prevention and Management of Diabetes
Complications. Bandung June 5, 1993.
3. Brand, P.W. and Coleman. W.C. (1990). The Diabetic Foot In :
Diabetes Mellitus-Therapy and Practice. 4th edition Ed:
Rifkin, H. and Porse, D. Elsevier Science Publishing Co. 1990
P. 792.
4. Campbel CV and Hill J (1990). Diabetic Foot Care. Medicine
Digest Asia (Diabetes Special Iss)
5. Levin MEC (1993). Pathogenesis and Management of Diabetic Foot
Lesions. In the Diabetic Foot. Eds : Levin ME, O’Neal MW. And
Bowker JF. Figh ed.st. louis, Mosby year Book.
6. Mustafa BE and Ngan A (1989). The Foot at Risk Problems in
Developing Countries. In : Diabetes 1988. Editors :
Harkins R, Zimmet P and Chilsholm D, Encerpta Medica.
Amsterdam-New York-Osford P. 1051.
0 komentar:
Posting Komentar