Kehamilan ektopik terganggu

PENDAHULUAN

       Kehamilan  ektopik adalah suatu kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi tidak terimplantasi ditempat yang biasa. Tetapi berimplantasi diluar endometriun kavum uteri. Bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur disebut kehamilan ektopik terganggu . Ruptur kehamilan ektopik merupaan masalah kegawat daruratan kesehatan serius, yang memerlukan penanganan yang segera dan intervensi yang agresif secara dini.

  Lebih dari 95%  kehamilan ektopik tumbuh diberbagai segmen anatomik pada tuba fallopi, termasuk bagian interstitialis, isthmus, ampularis dan infundibularis. Tempat implantasi ektopik yang lebih jarang adalah seviks rahim, ovarium dan kavum peritonium(abdominal).

EPIDEMIOLOGI

    Pada masa 20 tahun yang lalu, kehamilan ektopik dan perawatam dirumah sakit yang berkaitan dengan kehamilan ektopik tiga kali lipat lebih tinggi, dan sekarang  menjadi penyebab utama yang ke empat dari keseluruhan mortalitas ibu dan penyebab yang paling lazim dari dari mortalitas ibu dalam trimester pertama kehamilan.

 

    Dirumah sakit dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik  diantara 4007 persalinan, atau satu diantara 26 persalinan. Dalam kepustakaan frekwensi kehamilan ektopik dilaporkan abraea 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan . 

  Kehamilan ektopik lebih sering didapatkan pada wanita yang berumur antara 35-44 tahun 567 dan pada wanita bukan kulit putih.

ETIOLOGI

    Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapu sebagian besar penyebabnya tidak dapat diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.

 

    Beberapa faktor resiko terjaaadinya kehamilan ektopik secara umum memiliki kerja yang sama yaitu menyebabkan gangguan fungsi tuba fallopi. Hal-hal yang dapat mengganggu fungsi normal tuba fallopi akan meningkatkan rsiko terjadinya kehamilan ektopik. Gangguan ini bisa bersifat anatomik (seperti jaringan parut memblok transfor ovum, atau fungsional(seperti gangguan mobilitas pada tuba).

    Pada masyarakat umum penyakit radang panggul (PID) merupakan faktor resiko yang paling sering menyebabkan kehamilan ektopik. organisme yang sering , menyebabkan kerusakan pada tuba termasuk neisseria gonorhoeae, chlamidia trachomatis. Pada wanita dengan infeksi rongga panggul, penanganan dini tidak dapat mencegah kerusakan tuba .

    Beberapa  studi menunjukan  adanya penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (ADR) sebagai salah satu faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. ADR merupakan metode kontrasepsi yang efek utamanya bukan mencegah fertilisasi tetapi mencegah terjadinya implantasi, sehingga dapat dikatakan bahwa ADR merupakan metode proteksi yang baik untuk mencegah kehamilan ntra uterina dibandingkan kehamilan ekstra uterin.
 

    Adanya kehamilan ektopik sebelumnya  merupakan faktor resiko yang sighnifikan. Dengan adanya riwayat kehamilan ektopik sebelumnya yang ditangani dengan salpingostomi linear,angka rekurensi berkisar antara 15-20%. 
 

  Endometriosis, pembedahan pada tuba dan pelvis menyebabkan perlengketan pada tuba dan pelvis yang menyebabkan abnormalitas fungsi tuba .

  Beberapa anomali uterus, dengan atau tanpa paparan DES (diethylstilbesterol), meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik.
 

   Merokok mempunyai efek resiko kehamilan ektopik. Rokok diketahui mempengaruhi kerja silia pada nasofaring dan traktus respirasi. Efek yang sama dapat timbul pada tuba fallopi.
 

    Sering berganti pasangan seksual, hubungan seksual pertama kali pada umur muda dapat menjadi resiko kehamilan ektopik.

PATOFISOLOGI

    Kehamilan ektopik paling sering pada tuba fallopi. Tempat yang palingumum adalah ampukka, lebih dari 80%. Kemudian tempat yang lain adalah segmen istmus tuba (12%), fimbria (5%) dan daerah kornu dan interstitial tuba (2%). Tempat ektopik selain tuba jarang terjadi, antara lain kehamilan abdominal sekitar 1,4% dari kehamilan ektopik, sedangkan ovarium dan serviks masing-masing sekitar 0,2%.
 

   Proses inflantasi ovum yang dibuahi terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya dikavum uteri. Telur dituba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berinplantasi pada ujung aray susa jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati dan diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner, telur berniodasi antara dua jonjot endosalping. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk kedalam lapisan otot-otot tuba  dengan merusaj jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperrti tempat inplantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi  oleh invasi trofoblas.

    Dibawah pengaruh estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditalis, dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel - sel  epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perrubahan tersebut hanya ditemukan sebagian pada kehamilan ektopik. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.
 

     Tuba  bukan merupakan tempat untuk pertumbuhan hasil konsespsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti didalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan 6 sampai 10 minggu. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdaat beberapa kemungkinan : 

1.Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

2.Abortus kedalam lumen tuba

3.Ruptur dinding tuba

DIAGNOSIS

    Diagnosis dapat ditegakkan melalui :

1.anamnesis.

Trias Klasik kehamilan ektopik yaitu :

a)Terlambat haid.

b)Nyeri perut supra pubik.

c)Perdarahan pervaginam berupa bercak (spotting).

  Tes kehamilan positif membantu diagnosi. Nyeri bisa dirasakan unilateral atau bilateral atau hanya perut bagian bawah. Ditemukan nyeri ketok, mingkin ringan atau berat bahkan mungkin ditemukan nyeri bahu menunjukkan bahwa pendarahan peritonium terlah mengiritasi diafragma.

2.pemeriksaan fisis.

a. didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor didaerah

   adneksa

b. adanya tanda –tanda syok hipovolemik

c. adanya tanda-tanda abdominal akut

d. pemeriksaan ginekologis :

   Pemeriksaan dengan spekulum : ada fluksus sedikit

      Pada pemeriksaan dalam:

a. serviks terasa lunak

b. nyeri goyang serviks (+)

c. kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat terapa massa

   tumor

d. kavum douglasi bisa menonjol, nyeri tekan (+)

3.pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium

   Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegaakkan diagnosis KET. Penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Perhitungan leukosit secara berturut menujnjukkan perdarahan bila leukositusis. Akan tetapi tes kehamilan negatif tidak menutupi kemungkinan KET karena kematian hasil konsepsi dan degenerasitrofoblas  menyebabkan produksi HCG menurun dan menyebabkan tes negatif.

B. USG

      Hasil USG berupa :

-tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri 

-adanya kantung kehamilan luar kavum uteri

-adanya massa komplek di rongga panggul.

C. Kuldo sentesi.
   Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas ada darah.

D. Laparas kopi diagnostik

   Laparaskopi hanya digunakan untuk alat bantu diagnostik diagnoastik terakhir untk kehamilan ektopik, apabila hasil prosedur yang lain meragukan.

DIAGNOSIS BANDING

   Banyak kelainan ginekologi dan non ginekologik mempunyai gejala yang sama dengan kehamilan ektopik, kelainan ginekologik

mencakup :

-abbortus imminens

-ruptur kista korpus luteum

-penyakit radang pelvis akut

 Diantara masalah nonginekologik : appendisitis akut, pielonefritis, dan pankreatitis harus dipertimbangkan.

PENANGANAN

  Penanganan kehamilan ektopik meliputi penanganan bedah dan penanganan non bedahPenaganan bedah meliputi tidakan laparatomiSalpingoktomi melalui laparatomi merupakan gold standar untuk terapi kehamilan ektopik. Laparatomi diindikasikan  dalam keadaan berikut :

1. pada semua pasien  yang menunjukkan tanda-tanda  gangguan 

   hemodinamik.

2. bila kehamilan ektopik adalah  lebih dari 3 cm dalam dimensi

   yang terbesar.

3. bila perlekatan pelvis yang luas dicurigai

4. bila terdapat kegagalan atau kekurangan perlengkapan

   laparoskopik

5. bila keterampilan endoskopik dari ahli bedah kurang optimal

  Pendekatan yang lebih baru dalam penanganan medis adalah penggunan metotreksat. Obatini diberikan secara intravena selama 8 hari, bergantian 1 mg/kg pada hari 1,3,5,7 dengan bantuan citrovorum pada hari-hari intervensi.

Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah :

1.kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah.

2.diameter kantong gestasi kurang lebih  4 cm.

3.perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml.

4.tanda vital baik dan stabil

KOMPLIKASI

    Komplikasi terjadi akibat kesalahan diagnosis, diagnosis yang terlambat atau akibat penanganan. Kegagalan dalam menentukan diagnosis yang tepat dapat menyebabkan ruptur uterus atau tuba yang menyebabkan perdarahan yang masif, syol, disseminated intravaskular coagulopathy (DIC) dan kematian. Pendekatan bedah yang sering merupakan terapi pilihan, dapat menimbulkan komplikasi, antara lain perdarahan, infeksi, kerusakan organ-organ sekitar.

PROGNOSIS

    Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah cukup.