Kaki diabetik

    Diabetes  melitus adalah  suatu  penyakit  metabolik  menahun  yang  dapat  menyebabkan  menurunnya  kesegaran jasmani  dengan  segala akibatnya. Prevalensinya  cenderung  meningkat  di dunia  termasuk  Indonesia, baik  dikalangan  masyarakat  yang  mampu  maupun  yang tidak  mampu. Berbagai  komplikasi  kronik  dapat  terjadi  pada penderita diabetes  khususnya  vaskuler  kronik  mikro  maupun  makro angiopati. Komplikasi  vaskuler  kronik  ini semakin meningkat  karena  meningkatnya  harapan  hidup  penderita, disamping  kemajuan  dalam segi diagnosis  dan  penemuan  secara dini  komplikasi  vaskuler  kronik.  Komplikasi  kronik  pada  penderita  DM  berhubungan  erat  dengan  lamanya  diabetes  yaitu  makin  lama  penderita  mengidap  diabetes  semakin  besar  kemungkinannya  mendapatkan  komplikasi  kronik. Salah  satu  komplikasi  yang  sering  ditemukan  adalah  kaki  daibetik, mulai dari  yang  paling  ringan  sampai  yang  paling  berat. Komplikasi  ini  terjadi  oleh  karena  kaki  penderita  diabetes terutama  yang  telah  lama  mengidap  diabetes  umumnya  lebih rentan  terhadap  trauma  dan  infeksi. Infeksi  yang  berulang-ulang  ikut  mempercepat  timbulnya  komplikasi  vaskuler.Pada  kaki  penderita  diabetes cenderung lebih  mudah  mendapat  komplikasi  vaskuler  dan  neuropati,  selanjutnya  mudah  mendapat lesi dan infeksi. Lesi  kecil  dapat  berkembang  menjadi  septikemia  dan  bilamana  hal  ini  dapat terjadi  maka  kemungkinan  salah satu  pilihannya  adalah  amputasi.  infeksi  pada  kaki  penderita  diabetes  merupakan  suatu  problem  yang serius  sehingga  memerlukan  perawatan  yang  intensif.  untuk  dapat  merawat kaki diabetik secara efektif  maka  perlu diketahui  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  kondisi  kaki diabetik  sehingga  terapi yang  diberikan bersifat  rasional.

  Selain  itu Penanganan  infeksi  dengan  antibiotik  merupakan  langkah  yang  paling  utama  untuk  menyelamatkan kaki  penderita atau  malah menyelamatkan  jiwa  penderita  jika  terjadi  sepsis. Kaki  diabetik  merupakan  komplikasi  yang  paling  mengesalkan  baik  bagi  penderita  maupun  bagi  dokter  yang  merawatnya. Bagi penderita  selalu  dihubungkan  dengan  biaya  yang  tinggi,  perawatan  yang  lama  dan  kemungkinan  harus amputasi.  sedangkan  dokter  menyadari  betapa  banyak  upaya  dan  yang  diperlukan  dalam  pengobatannya  karena perawatan  yang  lama,  bermacam-macam  komplikasi  yang  mungkin  timbul  bersamaan  dan  hasil  pengobatan  yang  sering  kurang  memuaskan.

Patogenesis.

   Berbagai  kerusakan  jaringan  pada  penderita  DM  sering  terjadi  pada  tungkai  bawah,  mulai  dari  yang sensibilitas, nekrosis  jaringan  sampai  timbulnya  ulkus  yang  makin  meluas  disertai  dengan  infeksi  yang berat. Penyebab  kaki  diabetik  adalah  multifaktor  dimana  ada 3 faktor  utama  yang  berperan  yaitu  faktor vaskuler (iskemik),  neuropati  dan  infeksi. Ketiga  faktor  ini  sering  mempengaruhi  satu  sama  lain.  iskemik dan neuropati  merupakan  faktor  utama  yang memegang  peranan pentiing  pada  permulaan  terjadinya  ulkus  pada  kaki  penderita  diabetik. Infeksi  jarang  sebagai  faktor  tunggal  tetapi  sering  memperberat  setiap  keadaan iskemik  dan  neuropati. Ruda  paksa  yang  kecil  menyebabkan  ulserasi  dan  akan  diikuti  oleh  infeksi.  Infeksi  yang  tidak  diobati  akan  menimbulkan  trombosis    pembuluh  darah  kecil  hal  ini  tentu  akan  memperjelek  lagi  sirkulasi  di daerah  tersumbat.

Faktor  vaskuler

   Gangguan  vaskuler (angiopati)  pada  penderita  diabetes  terdiri  dari makro angiopati dan mikro angiopati  diabetik. Makro angiopati  diabetik  bila  terjadi  pada  pembuluh  darah  besar  seperti  arteri  pada  kaki  sedangkan mikro  angiopati  diabetik  bila  terjadi  pada  pembuluh  darah  kecil  seperti arterial  dan  kapiler  akibat  peningkatan  kadar  glukosa  darah  dan adanya  faktor  resiko  yang  lain  maka  gangguan  pada  arteri  perifer  adalah  empat  kali  lebih  sering  pada  penderita  diabetes  dibandingkan  dengan  non  diabetes. secara umum  makro angiopati  pada  penderita  diabetes  berupa  arteriosklerosis  terjadi  pada  usia  lebih  muda  dan  pembuluh  darah  yang  terkena  lebih  luas  dibandingkan non diabetes.

   Penyebab  pasti  adanya  gangguan  vaskuler  pada  penderita  diabetes  belum  jelas  diketahui  dan  gangguan  vaskuler  ini  merupakan  proses  yang  mempunyai  penyebab  multifaktorial.  Pada  umumnya  dikenal  ada  dua  faktor  yang  berperanan  penting dalam  terjadinya  angiopati  diabetik yaitu  faktor  genetik  dan non  metabolik. Disamping  itu  ada  beberapa  faktor  lain yang  berpengaruh  untuk  timbulnya  angiopati  diabetik antara lain, umur,  lamanya  diabetes, hipertensi, infeksi,  nikotin  dan  beberapa  macam  obat-obatan yang  bersifat  vasokonstriktor.

Faktor  neuropati

   Neuropati  perifer  memegang  peranan  penting  dalam  timbulnya  komplkasi  kaki  pada  penderita DM. Penyebab neuropati  diabetik  diduga  multifaktorial.  Diantara  banyak  teori  mengenai  terjadinya neuropati diabetik,  maka  yang  banyak  mendapat  sorotan  adalah  karena  terjadinya  gangguan  metabolik  dan  gangguan  vaskuler  pada  jaringan  saraf  perifer.  Poineuropati  diabetik  mempunyai  dasar  metabolik  yang  merupakan  kombinasi  antara  defisiensi insulin,  hiperglikemia  dan  kelainan  metabolik  pada  serabut  saraf.  Sedangkan  gangguan  vaskuler  berupa mikroangiopati  dapat  menyerang  sirkulasi  saraf (vasonervorum)  dan menyebabkan  terjadinya  mononeuropati. Neuropati  diabetik  dapat  berupa  gangguan  sensorik,  motorik  dan  otonom.

Faktor  Infeksi

   Ada  yang  menganggap  bahwa  adanya  hiperglikemia  pada  penderita  diabetes  menyebabkan  terjadinya  penurunan  oksigenase  jaringan  sehingga  respon  imun  berkurang  dan  hal  ini  akan memudahkan  bakteri  untuk  berkembang  biak. Ruda  paksa adalah  faktor  pencetus  yang  paling  sering  mendahului  terjadinya  kaki  diabetik,  baik  berupa ruda paksa mekanik ( misalnya  kaki  terantuk  batu atau  kejatuhan  benda  keras).atau trauma oleh zat  kimia  misalnya  terkena  asam  sulfat dari  aki. Lebih-lebih  bila disertai  neuropati  sensorik. Infeksi pada   kaki penderita  diabetes  terutama  bila  disertai  gangguan   vaskuler dan  neuropati sensorik  akan  menyebabkan  selulitis  dan  nekrosis  jaringan. Nekrosis  terjadi  karena  pengaruh  toksin  bakteri  dan  trombosis pada  pembuluh  darah  kecil. Penyebaran  infeksi  yang  lebih  dalam  pada  akhirnya  akan  mengenai  tulang sehingga  terjadi  keadaan  osteomielitis.

Gambaran  klinis

Pada  kaki  dibetik  dapat  timbul  gambaran  klinis  yang  disebabkan  oleh  angiopati, neuropati dan infeksi.

I  Gejala  klinis  yang  disebabkan  oleh angiopati  dapat  berupa  :a. Claudikasio  intermitten  yaitu  nyeri  pada  otot  kaki  sewaktu  bergiat atau  berjalan dan  menghilang  dalamwaktu 1-2 menit setelah kegiatan  dihentikan. Bila penyumbatan  bertambah  berat  maka  terjadi nyeri sewaktu istirahat.b) Kaki  menjadi kemerahan bila dalam  posisi tergantung  dan oleh karena darah  berkumpul  dikaki, terdapat juga   keadaan  dimana kaki tidak berambut lagi  serta  dingin pada  saat perabaan.c) Kaki  menjadi  udem  oleh karena  terjadi hyperfusi  akibat dari meningkatnya  permeabilitas  kapiler.d) Pulsasi arteri dorsalis pedis atau arteri  tibialis posteriordapat  menurun atau hilang.e) Ulkus biasanya  dikelilingi  oleh daerah  kemerahan, ditengahnya  ada  daerah  nekrosis dan disertai  rasa nyeri yang  berfariasi. Lokasi  ulkus  kebanyakan di ibu jari  kaki permukaan medial daerah  metatarsal I, permukaan  lateral  metatarsal V  dan  tumit terdapat  tanda-tanda infeksi  berupa  abses, selulitis, osteomielitis  dan  lebih  jauh  lagi menjadi  gangren.

II Gejala yang  disebabkan oleh neuropati  dapat berupa :

a) Gangguan  sensoris antara lain penurunan atau  hilangnya rasa  getar, suhu, sakit dan penurunan refleks tendon baik pada pergelangan  kaki  maupun  lutut.


b) Gangguan  motorik  berupa kelemahan atau  atropi otot  intrinsik kaki sehingga  memberi deformitas pada kaki  misalnya  jari-jari  kaki seperti  cakar.


c)Gangguan otonom menyebabkan  kulit  kaki  kering, pecah  dan  teraba hangat.


d) Ulkus  biasanya  berlokasi  pada daerah  metatarsal I, ujung jari kaki, bagian atas jari  kaki, diantara jari  kaki  dan  pada tumit.

III Gejala klinis  yang  disebabkan  oleh  infeksi  dapat  berupa :

a) Terdapat  ulkus  yang  disertai  dengan  bau  busuk, krepitasi atau  adanya gas  subkutan dan biasanya  oleh  kuman  anaerob.


b) Pada  infeksi  yang  berat  akan terlihat  tanda-tanda toksisitas sistemik  seperti demam, leukositosis dan malaise.


c) Jadi  pada  kaki diabetik dapat ditemui  beberapa ulkus dengan  manifestasi klinik yaitu  selulitis, abses,  ulkus, osteomielitis dan  gangren.

Diagnosis

   Diagnosis kaki  diabetik ditegakkan  berdasarkan anamnesis, gejala klinis, laboratorium kadar gula darah, biakan kuman dan uji kepekaan , Pemeriksaan radiologis berupa  foto kaki dan arteriograf, serta  pemeriksaan dropler.

Pengobatan

   Pengobatan yang diberikan terhadap penderita  kaki diabetik  meliputi  pengobatan sistemik  dan pengobatan  lokal. Pada pengobatan sistemik dilakukan  pemberian obat antibiotik spektrum luas baik terhadap gram positif maupun gram negatif  dan  juga  terhadap  bakteri  anaerob,  sambil  menunggu  hasil  biakan  dan uji  kepekaan. Disamping  itu  perlu memperbaiki keadaan  umum penderita. untuk pengobatan  lokalnya disesuaikan dengan tingkat kerusakan  dengan  berdasarkan  pada  klasifikasi  Muygit  yaitu  :

a)Tingkat 0 : Penderita  ini belum perlu  satu tindakan, tetapi harus sudah  memeriksakan  diri  pada seorang ahli karena kerusakan kecil ini  dapat merupakan permulaan satu komplikasi.


b) Tingkat 1:Ulkus superfisial,  dilakukan debridement  secara bedah  dan kimia atau enzim, luka ditutup  dengan pembalut yang  tidak melengket, luka  bersih dan luas  dapat ditutup dengan tandur alih kulit.


c) Tingkat 2 :Ulkus  sampai  ke tendo, ligamentum, tulang  atau sendi. Pengobatan pada kaki diabetik tingkat 2 ini perlu debridement. Pengobatan antibiotik yang tepat disesuaikan dengan hasil kepekaan dan uji kepekaan. Dapat dilakukan  irigasi  larutan antiseptik.

d) Tingkat 3: Pengobatan pada tingkat 3 pada prinsipnya  sama dengan tingkat 2, tetapi mungkin lebih radikal debridement, mungkin perlu sampai ke tulang.

e) Tingkat 4: Pada  tingkat  ini  mengenai satu  jari  kaki atau lebih pada taraf  ini disamping debridement mungkin perlu  dilakukan amputasi  jari  kaki, pengobatan antibiotik dan lokal  pada  kaki seperti tingkat 2 dan tingkat 3.

f) Tingkat 5: Terjadi  gangren  kaki, mungkin disertai sepsis, keadaan ini  memerlukan tindakan bedah  yang segera, karena amputasi dapat  menghilangkan  infeksi  lokal, tingginya amputasi tergantung  dari penilaian klinis.

   Disamping  pengobatan  di atas,  ada  cara-cara pengobatan yang belum lazim misalnya continous percutaneus insulin infusion  pada kelainan yang berupa ulkus  dan pengobatan  oksigen hiperbarik pada  penderita  yang mengalami gangren.

Pencegahan

   Penting sekali  untuk memberikan keterangan  kepada penderita  mengenai  hal-hal yang  perlu yang dapat mencegah terjadinya infeksi kaki, antara lain :

1.  Kebersihan kaki 

a) Jangan berjalan  dengan kaki telanjang, sebaiknya menggunakan sepatu atau  sandal  untuk mencegah kakitertusuk benda tajam. Sandal yang dipakai juga harus lembut, tidak  kasar yang mengakibatkan lesi. setiaphari kaki harus dibersihkan dengan sabun dan dikeringkan terutama di sela ibu jari kaki. 

b) Pada kaki yang kering sebaiknya digunakan krim untuk mencegah kulit pecah-pecah. 

c) Potong kuku harus  hati-hati,  perlu perawatan khusus mengingat  luka  pada kaki mudah infeksi. Biasanya perawatan kuku yang baik, penderita  tidak  menggunting  tetapi  menggunakan semacam kikir.d)  Jangan menempatkan kaki ditempat panas karena  penderita diabetes  dengan neuropati kehilangan rasa tidak merasakan  panas.

2. Sepatu, kaos kaki: 

a)  Gunakan  sepatu  yang cocok  untuk kaki. Pada kaki yang lebar sebaiknya menggunakan sepatu yang lebar. pada kasus  tertentu  perlu dibuat  sepatu  yang  khusus  sesuai  dengan  kelainan kaki. 

b) Bila  menggunakan sepatu dalam  jangka  lama sebaiknya  beberapa kali  membuka sepatu untuk  mencegah penekanan sepatu  pada  kaki. 

C) Kaos kaki  sebaiknya  yang  lembut  agar  tidak  memberikan  lecet, tidak  menjepit  pada  kaki agar tidak mengganggu  aliran  darah  ke kaki.

Sumber artikel :

Buku ajar ilmu penyakit kulit dan kelamin oleh PROF. DR. MUH. DALI AMIRUDDIN Sp.KK

Bagian ilmu penyakit kulit  dan kelamin fakultas  kedokteran UNHAS MaKASSAR