Tumor pancoast ( tumor paru)

Oleh  :  dr  Yose Risal Samad

Alumni Fakultas Kedokteran UMI,  Angkatan 98

PENDAHULUAN

   Kanker paru merupakan penyakit ganas yang makin meningkat di dunia, yang biasanya timbul pada dasawarsa ke enam. Polusi udara, khususnya akibat merokok merupakan faktor penyebab. Orang yang beresiko tinggi, ialah wanita maupun pria yang merokok lebih dari 20 tahun dan berumur diatas 50 tahun. Karsinoma paru adalah penyakit letal. Jika sudah ada gejala atau tanda dari penyakit, ternyata 75 % sudah tidak dapat sembuh lagi.

    Pancoast tumor adalah suatu bronkogenik karsinoma yang berlokasi di celah apikal pleuropulmonary (sulkus superior), dapat menginvasi plexus brachialis, nervus intercostalis, ganglion stellata, serta costa dan vertebra yang terdekat.

   Sebuah tumor pada sulkus paru superior biasanya memberi karakteristik berupa sindrom klinik yang disebabkan oleh karena lokasi tumor yang berada pada apeks lobus superior paru. Pada waktu lampau, lesi ini dianggap memiliki resisten terhadap radiasi dan tidak dapat direseksi secara komplit dan kuratif, sehingga dianggap harapan hidup setelah diagnosa tumor pancoast ditegakkan adalah 10 hingga 14 bulan.

   Pengenalan klinis yang cermat disertai pemeriksaan radiologi, bronkoskopi sekaligus sitologi brush dan biopsi, merupakan cara yang biasa dipergunakan untuk menemukan tumor ini sedini mungkin. Tumor yang letaknya di perifer, dan sulit dicapai bronkoskopi, alternative alat diagnostik terbaik adalah biopsi aspirasi transthorakal. Kemajuan tehnologi diagnostik dan terapetik diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien.

INSIDEN

   Dilaporkan, bahwa pada pria berkulit putih yang merokok, insiden kanker paru 15-30 kali lebih tinggi dari pada yang bukan perokok. Sejak tahun 1980, prevalensi penggunaan tembakau menurun pada pria berkulit putih, namun tidak pada pria berkulit hitam. Dan sebagai hasilnya, pada tahun 1980 kematian karena kanker paru meningkat pada pria berkulit hitam dari pada pria berkulit putih.


   Pria lebih banyak menderita pancoast tumor dibandingkan wanita, dengan perbandingan antara pria : wanita adalah 2 : 1. Kanker paru umumnya terjadi pada usia 40 sampai 70 tahun. Hanya 2 % dari semua kasus yang terjadi pada usia kurang dari 40 tahun.

ETIOLOGI

   Merokok adalah penyebab dominant kanker paru, walaupun rangsangan lain seperti polusi udara dan radiasi dapat memperbesar efek dari merokok. Faktor yang mengesankan–statistik, klinik dan eksperimental–menunjukkan keterlibatan merokok. Secara statistik, ada korelasi yang hampir linear antara frekuensi kanker paru dan lamanya merokok. Resiko naik menjadi 20 kali lebih besar pada perokok berat , 40 atau lebih rokok sehari untuk jangka beberapa tahun

   Bukti klinik sebagian besar tergantung dari kelainan progresif pada lapisan epitel saluran nafas pada kebiasaan merokok. Adanya korelasi linear antara intensitas hubungan merokok dengan perubahan epitel yang makin memburuk dimulai dengan metaplasia skuamos yang atipik, lalu displasia dan akhirnya karsinoma insitu.

   Bukti eksperimen, walaupun dihitung setiap tahun, kekurangan suatu hal yang penting–sampai saat ini belum mungkin membuktikan terjadinya kanker pada binatang percobaan yang terpapar pada asap rokok. Meskipun demikian, asap rokok mengkondensasi suatu bahan tumorigenik yang lembut seperti hodrokarbon pilosiklis dan mutagen yang poten serta karsinogen. Walaupun tanpa model percobaan, hubungan antara asap rokok dengan kanker paru makin besar juga.

     Rangsangan lain mungkin bereaksi bersama – sama dengan asap rokok atau kemungkinan rangsangan ini sendiri yang menyebabkan terjadinya kanker paru. Polusi udara lingkungan dan tempat kerja tidak diragukan lagi dapat menaikkan insiden neoplasia jenis ini yaitu pada pertambangan bahan radio aktif, pada pekerja asbes (terutama bila ditambahi dengan merokok) dan pada mereka yang banyak berhubungan pada debu yang mengandung arsen, kromium, uranium, nikel, vinil klorida dan gas mustar di tempat kerja.

   Perokok berat yang berhubungan dengan asbes memiliki 90 kali resiko lebih besar terjadinya kanker paru dari pada non perokok yang berhubungan dengan asbes. Orang-orang dengan riwayat terpapar radiasi (pekerja tambang bijih – bijih bahan radioaktif, mereka yang terkena bekas ledakan bom atom) telah menaikkan insiden kanker paru.

ANATOMI


   Pulmo adalah jaringan parenkim yang dibungkus oleh pleura, mengikuti gerakan dinding toraks pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Bentuknya dipengaruhi oleh organ – organ yang berada di sekitarnya. Berbentuk konus dengan bagian – bagiannya,yakni: apeks    , basis, facies costalis, facies mediastinalis, margo anterior, margo inferior dan hilus pulmonalis.


   Pancoast tumor berada pada bagian apeks pulmonalis. Bagian ini berbentuk bundar, menonjol ke cranial, ditutupi oleh cupula pleurae. Bagian ini berbatasan dengan arteria subclavia sinistra dan arteria subclavia dextra yang menyebabkan terbentuknya sulcus subclavius pada permukaan pulmo, mengarah ke lateral tepat di sebelah caudal apeks pulmonis.

   Facies mediastinalis dibagi menjadi pars mediastinalis dan pars vertebralis. Pars mediastinalis ditutupi oleh pleura mediastinalis, berbatasan dengan pericardium dan membentuk impression cardiaca ( lebih cekung pada pulmo sinister ). Di sebelah dorso – kranial impression tersebut terdapat hilus pulmonalis, yaitu tempat keluar masuknya struktur – struktur kedalam dan dari pulmo. Pada pulmo dexter, disebelah kranial dari hilus pulmonis terbentuk sulcus venae azygos, disebelah kranio – ventral hilus pulmonis terbentuk suatu cekungan yang agak lebar disebut sulkus vena cava superior. Pada pulmo sinister, disebelah kranial hilus pulmonis terbentuk sulkus arcus aorta yang kearah cranial berhubungan dengan sulkus subclavius. Serabut-serabut saraf simpatis dan nervus vagus membentuk pleksus pulmonary anterior dan posterior.

PATOFISIOLOGI

   Untuk kepentingan klinis, kanker paru dibedakan menjadi small cell carcinoma dan non-small cell carsinoma. Penanganan small cell carcinoma berbeda dengan non-small cell carsinoma, karena small cell carcinoma sangat ganas dan dianggap waktu ditemukan sudah ada mestatasis di tempat lain.

  Lebih dari 95 % pancoast tumor adalah jenis non-small cell carsinoma. Dari jenis ini, 52 % adalah carcinoma sel squamous atau adenocarsinoma  dan sel besar carcinoma (kurang lebih 23 % untuk setiap subtype). Sel kecil carcinoma dijumpai kurang dari 5 % pada keseluruhan kasus.

  Kurang lebih 80 % pasien karsinoma paru diperkirakan karena rokok. Tar yang dihasilkan rokok merupakan bahan karsinogenik, melengket pada mukosa saluran nafas dan dalam waktu yang lama menimbulkan perubahan sel epitel : silia epitel menghilang, sel cadangan hiperplasia dan mengalami metaplasia sel skuamos. Lambat laun sel epitel berubah dalam bentuk displasia dan kemudian menjadi karsinoma dalam berbagai bentuk tipe histopatologi. Polusi udara atau perubahan lingkungan juga dikenal sebagai faktor penyebab karsinoma paru. Pada buruh yang bekerja di pabrik asbes, nikel dan tambang, insiden karsinoma paru meningkat. Cacat di paru misalnya parut karena kaverne yang menyembuh merupakan tempat yang potensial untuk timbulnya karsinoma.

DIAGNOSIS
   Gambaran Klinis
  Pada anamnese, didapatkan riwayat merokok pada pasien. Pada pemeriksaan neurologist, tidak ditemukan kelainan neurologis lain yang bersifat fokal, maka pada langkah selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan foto thorax untuk mencari tumor apeks paru. Nyeri pada lengan yang bersifat turun menjalar terutama pada lengan bagian dalam, dapat menjadi tanda yang pertama dijumpai pada Pancoast tumor. Nyeri pada lengan disebabkan oleh invasi tumor pada plexus brakialis.


  Pada pancoast tumor di dapatkan tiga gejala klasik yang disebut sindrom Horner’s. Trias klasik ini terdiri atas miosis, ptosis, dan anhidrosis yang bersifat ipsilateral. Dari ketiga tanda ini anhidrosis merupakan tanda yang jarang dijumpai atau sulit dinilai. Sindrom Horner’s disebabkan oleh invasi neoplasma pada saraf paravertebral simpatis. Kerusakan pada saraf simpatis berakibat terhadap nervus cranial yang menyebabkan otot dilator iris mengalami parese.


  Kelemahan, atropi, dan parastesi pada tangan atau lengan juga dapat menjadi tanda yang dijumpai. Pada 25% pasien, tekanan pada spinal cord dan timbulnya paraplegi, disebabkan oleh karena invasi tumor ke dalam foramen intervertebra. Manifestasi klinik lainnya yang jarang dijumpai adalah sindrom vena cava superior, dimana kompresi pada vena cava superior menyebabkan dipsnue serta udem pada wajah dan ekstremitas bagian atas.

     Pada pemeriksaan fisik, jari tangan berbentuk tabuh, bentuk dinding toraks berubah dan trachea mengalami devisiasi. Kadang – kadang tumor di daerah perifer meluas pada dinding toraks dan muncul berupa penonjolan. Pembesaran kelenjar getah bening di leher dan aksila merupakan manifestasi metastatis karsinoma paru dan dalam keadaan tertentu merupakan kunci untuk diagnostic tumor. Adanya suara nafas nyaring mirip asma bronchial merupakan salah satu simptom. Pada stadium lanjut, muncul gejala klinik lebih berat : suara parau, sindrom Homer, sindrom vena cava, sindrom pancoast dan gejala neurologik.

Gambaran Radiologi

  Pemeriksaan fluoroskopi atau foto paru merupakan alat diagnostic yang menentukan. Perselubungan di apeks paru sering disalah diagnosiskan dengan proses spesifik tuberculosis paru. Bila pengobatan spesifik selama 4 – 8 minggu tidak membawa perbaikan, sebaiknya dipikirkan kemungkinan karsinoma paru. Perselubungan yang disertai klasifikasi lebih banyak disebabkan oleh kelainan jinak. Pada kasus yang meragukan dianjurkan pemeriksaan CTScan..............   

   Baca selengkapnya melalui Ebooknya secara langsung, Download ebooknya pada link yang terdapat dibagian bawah artikel ini.

Ini Link downloadnya :  Ebook tumor paru