KOMPLIKASI AKUT DIABETES MELITUS

Oleh  : Prof. dr Harsinen Sanusi Sp.PD

        PENDAHULUAN

     Dengan ditemukannya insulin oleh Banting dan Best pada tahun l921 dan dipergunakannya dalam klinik  sebagai pengobatan diabetes maka terbukalah era baru di bidang pengobatan diabetes melitus (DM).  Para penderita DM yang sebelumnya hanya bisa bertahan  sekitar 5 tahun dapat hidup lebih lama sebagaimana layaknya orang non DM.

     Komplikasi akut DM  merupakan problema utama  karena morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi, akan tetapi dengan ditemukannya insulin maka mortalitas menurun secara drastis. Namun angka kematian di Indonesia pada umumnya masih tinggi, hal ini disebabkan oleh karena:

a. Terlambatnya diagnosis ditegakkan karena penderita biasanya dibawa sudah dalam 

    keadaan koma.
b. Sering bersama-sama dengan komplikasi DM lainnya seperti sepsis,infark miokard 

    atau  stroke.
c. Kurangnya sarana laboratorium  yang menunjang suksesnya pengobatan.
d. Kurang keterampilan menangani kasus-kasus karena belum terdapat protokol yang

    baik.

Komplikasi akut DM dapat  berupa :
1. Ketoasidosis  diabetika (KAD)
2. Hiperosmoler non ketotik diabetika
3. Asidosis laktat.
4. Hipoglikemia.

        Pada umumnya ketoasodosis diabetika dan reaksi hipoglikemia lebih  banyak ditemukan di antara komplikasi akut sedangkan hiperosmoler non ketotik dan asidosis laktat kurang ditemukan namun lebih  berbahaya. Oleh karena asidosis laktat dapat disebabkan oleh keadaan lain  maka tidak dibicarakan disini.

KETOASIDOSIS DIABETIKA (KAD)

     Ketoasidosis diabetika (KAD) adalah salah satu komplikasi akut DM akibat kekurangan insulin secara drastis yang menyebabkan gangguan metabolik  sehingga terjadi hiperglikemia, asidosis dan ketosis. Keadaan ini memerlukan tindakan darurat medik dan masih  dapat reversibel. Beberapa faktor yang dapat merupakan pencetus terjadinya KAD antara lain :

1. Kelalaian atau kekeliruan pengobatan  dengan insulin
2. Meningkatnya kebutuhan insulin misalnya akibat :
    -Stress seperti  operasi, trauma  dan serangan jantung mendadak             
    -infeksi misalnya gangren diabetik ,karbunkel, demam tifoid.
3. Menurunnya fungsi sel beta pankreas
4. Antagonis insulin

I.  PATOGENESIS KAD( ketoasidosis diabetik)

      Sebagaimana diutarakan sebelumnya bahwa penyebab utama dari KAD adalah kekurangan  insulin yang menyebabkan mobilisasi energi dari otot dan lemak sehingga terjadi kenaikan  flux asam amino yang menuju ke hati untuk dirubah menjadi glukose dan asam lemak. Asam  lemak dikonversi menjadi keton  berupa aseton, asam aseto asetat dan beta hidroksi butirat .

      Akibat adanya hiperglikemia dan adanya benda-benda keton maka terjadi glukosuria dan ketonuria yang menyebabkan diuresis osmotik  dan selanjutnya dehidrasi dan asidosis. Dengan demikian pada KAD dapat terjadi terjadi gangguan metabolik berupa :
A.  Hiperglikemia
B.  Ketosis
C.  Gangguan keseimbangan air dan elektrolit



A.  Hiperglikemia
     Terjadinya hiperglikemia  disebabkan oleh :
l.   Glukose tidak dapat masuk dalam sel otot dan sel lemak.
2.  Fungsi  enzim glukokinase di dalam hati menurun, sehingga  sekresi glukose dari 
     hati meningkat
3.  Adanya proses glukoneogenesis
4.  Proses glikolisis berkurang
5.  Proses glikogenolisis meningkat
     Hiperglikemi menyebabkan dehidrasi intraseluler karena adanya hiperosmolaritas dan filtrat ginjal banyak mengandung glukose sehingga terjadi  glukosuria yang menimbulkan diuresis osmotik yang akan berakibat kehilangan air dan elektrolit termasuk Na,K.Cl,PO4 dan Mg.


B.  Ketosis    
    Terjadinya ketosis oleh karena :
1.  Lipolisis meningkat dan oksidasi asam lemak meningkat
2.  Lipogenesis berkurang, sintesis  FFA (Free Fatty Acid)   dalam  sel  lemak
     berkurang.

     Akibat banyaknya proses lipolisis maka banyak sekali FFA akan masuk ke hati yang akan dipecahkan menjadi acetyl co enzym A. Acetyl Co enzym A tidak dapat masuk dalam siklus Krebs oleh karena kekurangan insulin mengakibatkan terbentuknya aceto acetyl Co enzym A , asam aseto asetat. Asam aseto asetat kelak akan berubah menjadi aseton dan asam beta hidroksi butirat. Ketiganya disebut sebagai benda-benda keton (keton bodies).  Kedua asam keton ini mempunyai pengaruh pada susunan syaraf pusat dan menyebabkan pH darah menurun.

C. Gangguan keseimbangan air dan elektrolit.

    Akibat tertimbunnya ion hidrogen maka terjadilah diuresis osmotik sehingga ion-ion Na,K,Cl,PO4, Mg,Ca dan ion lainnya keluar dari tubuh. Tubuh akan mengatasi melalui sistim buffer, hormonal dan ginjal .


2. MANIFESTASI  KLINIS

      Pada umumnya gejala-gejala KAD didahului gejala awal berupa polidipsi , poliuria dan polifagi disusul oleh nafsu makan yang kurang, mual dan muntah-muntah. Muntah-muntah disusul oleh gejala lemah badan, mengantuk, stupor dan terjadi koma. Kadang-kadang sebelum koma penderita mengeluh nyeri dada dan nyeri perut  yang semuanya ini disebabkan oleh asidosis. Kadang-kadang keadaan ini dikacaukan dengan appendicitis akut  atau kolik ureter .

      Pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda dehidrasi  berupa tekanan darah turun, nadi melemah, temperatur menurun atau normal, pupil midriasis, isokor, tekanan bola mata lunak,pernapasan cepat dan dalam disebut sebagai pernapasan Kusmaull, napas berbau aseton, kulit kering,tonus otot menurun  dan refleks fisiologis menurun. Pada keadaan ini kesadaran penderita menurun sampai koma .

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    Pemeriksaan darah  :
a. Pemeriksaan gula darah meningkat antara 300-600 mg%, dapat meningkat sampai

    l000 mg%
b. Ketonemi dengan ditemukannya benda-benda keton dalam darah

    (normal l0-15 mg%)
c. Pemeriksaan pH darah menurun (normal 6,9-7,3)
d. CO2 darah menurun l0-l5 mEq/liter.
e. Kadar elektrolit darah: ion Na,Ca,Cl menurun atau normal. Kadar K,Mg,PO4 normal

   atau meningkat.

Pemeriksaan urine :
    - Reduksi urine positif kuat
    - Benda-benda keton positif

4. PENGOBATAN

Pengobatan ketoasidosis diabetik (KAD) dibagi 2 tahap :
Tahap I :
                l. Pemberian cairan
               2. Pemberian insulin
               3. Pemberian elektrolit: bikarbonat dan kalium
               4. Pemberian antibiotik
Tahap II :
              Pemberian cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dengan pemberian NaCl  0,9% dan  Martos l0 atau Dextrose 5 % .

A.   Pemberian cairan
      Tujuan pemberian cairan adalah:
           - mengatasi gangguan cairan dan elektrolit
           - mengatasi asidosis

      Cairan yang diberikan adalah Na Cl 0,9% sebanyak 2 liter dalam waktu 2-3 jam pertama. Bila keadaan dehidrasi tetap ada maka infus NaCl0,9% dilanjutkan  dengan 3 liter dalam 6 jam.. Selama pemberian cairan monitor dehidrasi dengan CVP catheter dan tekanan darah. Bila tidak memungkinkan CVP catheter maka monitor dehidrasi dengan produksi urine. Bila glukose darah kurang 250 mg% maka infus NaCl 0,9% dapat diganti dengan Martos l0  atau dextrose 5%.

B.  Pemberian insulin.
     Pemberian insulin pada KAD dipakai dosis kecil dan diberikan secara drips atau intravena secara kontinu (continuous intravenous insulin drips).
Caranya:
l.  Bila kadar glukose darah lebih 300 mg% berikan Actrapid 6 unit perjam.
2. Bila kadar glukose darah 200-300 mg%  berikan Actrapid 3 unit perjam
3. Bila kadar glukose darah kurang 200 mg% berikan Actrapid  l,5 unit perjam.

    Untuk mendapatkan takaran insulin 6 unit perjam  dapat dilakukan dengan pompa automatic dari Braun dengan memasukkan Actrapid  20 unit kedalam semprit 20 ml yang berisi NaCl 0,9%. Pompa diatur dengan kecepatan 6 ml perjam maka diperoleh takaran insulin atau actrapid sebanyak 6 unit perjam. Untuk memperoleh takaran insulin 3 unit perjam maka pompa diatur dengan kecepatan 3 ml perjam.

    Bila tidak ada pompa automatik maka dapat dipakai pediatric giving set l00 ml diisi dengan l00 ml NaCl 0,9% dengan 24 unit Actrapid. Dengan kecepatan 25 ml / jam yaitu kira-kira 38 mikrodrips permenit memberikan 6 unit Actrapid perjam.

    Bila cara tersebut diatas tidak memungkinkan maka dapat dilakukan pemberian insulin secara intravena tiap jam sesuai kadar glukose darah. dan Bila kadar glukose darah sudah mencapai atau kurang dari 250 mg % maka cara pemberian insulin infus atau drips atau intravena dapat diganti dengan cara pemberian subkutan  tiap 6-8 jam atau secara intra muskuler tiap 2-4 jam.

C. Pemberian antibiotik
   Antibiotik diberikan untuk menghilangkan infeksi atau mencegah meluasnya infeksi. Mulai dengan antibiotik yang mempunyai spektrum luas dan dosis yang adekuat  sambil menunggu hasil kultur  dan sensitivitas mikroba

D. Pemberian kalium
   Pemberian kalium pada KAD perlu karena sering menyebabkan hipokalemia. Bila penderita sudah sadar maka diberikan KCL peroral dosis 500 mg perhari dan pada penderita yang masih  koma dan jelas ada hipokalemia maka diberikan KCl  intra vena  4-6 gram.

E. Pemberian bikarbonat
    Bikarbonat dapat diberikan  bila ada indikasi yaitu apabila pH darah kurang 7,1 atau kadar bikarbonat darah lebih kecil 5 mEq/L atau ditemukan tanda-tanda aritmia jantung atau hipotensi. Pemberian bikarbonat harus berhati-hati dan tidak perlu tergesa-gesa karena dapat fatal.  Diberikan Meylon 1 ampul  ( mengandung 44 mEq perliter bikarbonat) dalam larutan NaCl  0,45 %.

5. PROGNOSIS

   Prognosis KAD  tergantung pada :
l.  Ada tidaknya komplikasi  seperti infark miokard akut , pankreatitis  hemorargis,
    nekrosis  tubuler akut .Jika terdapat komplikasi maka prognosisnya jelek.
2. Derajat asidemia.
3. Lama dan derajat koma ketoasidosis.


HIPEROSMOLER NON KETOTIK DIABETIKA.


        Komplikasi ini baru dikenal pada tahun l957 dengan ditemukannya tanda-tanda hiperglikemia berat, hiperosmoler, dehidrasi , hipernatremia dan penurunan kesadaran tanpa adanya ketosis.  Berbeda dengan KAD beratnya koma pada penderita sukar diketahui karena tidak ditemukannya pernapasan kusmaull dan tidak adanya napas yang berbau aseton. Umumnya ditemukan penderita usia lanjut yang tidak diketahui sebelumnya mengidap DM. Sebenarnya insulin dalam darah masih cukup  mencegah lipolisis dan ketogenesis akan tetapi tidak cukup mencegah terjadinya hiperglikemia .

       Faktor pencetus timbulnya hiperosmoler non ketotik diabetik hampir sama dengan KAD seperti stress, infeksi, stroke, luka bakar dan perdarahan. Beberapa obat seperti thiazide, furosemide, chlorpromazine, diphenil hidantoin,  diazokside, kortikosteroid, propranolol dan mannitol dapat pula merupakan pencetus adanya hiperosmoler non ketotik diabetik . Beberapa tindakan pengobatan seperti hemodialisis, dialisis peritoneal dapat
menimbulkan hiperosmoler non ketotik . Demikian pula penyakit khronik seperti penyakit ginjal, hipertensi, stroke lama dan penyakit jiwa dapat merupakan faktor pencetus.

      Gejala klinik yang paling menonjol adalah dehidrasi berat dan hilangnya kesadaran yang biasanya didahului oleh poliuri,polidipsi dan kejang-kejang. Tidak ditemukan pernapasan kussmaul atau napas yang berbau aseton (aseton ).Kadar glukose darah lebih 600 mg% kadang-kadang 1000-2000 mg%,osmolalitas plasma meningkat lebih 300m OsM (hiperosmolaritas).

      Pengobatan hiperosmoler nonketotik pada dasarnya sama dengan KAD

kecuali dalam hal pemberian cairan  dan elektrolit.  Cairan yang  diberikan  adalah

cairan hipotonis NaCl 0,45 %.

Pengobatan meliputi:

1.  Atasi faktor pencetus

2.  Atasi dehidrasi dengan pemberian cairan adequat

3.  Atasi hiperglikemia dengan pemberian insulin

4.  Atasi gangguan keseimbangan eletrolit dengan pemberian kalium.

     Pemberian insulin atau actrapid sama saja dengan KAD. Demikian pula pemberian antibiotik. Prognosis umumnya lebih jelek dibanding KAD yaitu mortalitas l0 kali
lebih besar dibanding KAD yaitu berkisar 40-70 % .

HIPOGLIKEMIA

      Reaksi hipoglikemia pada DM ditemukan biasanya pada penderita yang mendapat pengobatan insulin atau tablet sulfonilurea. Pengalaman menunjukkan lebih sering ditemukan pada penderita yang mendapat insulin. Terjadinya keadaan ini akibat pemberian dosis obat melebihi semestinya. Sering terjadi pada malam hari dan saat sebelum makan di siang hari. Hal ini disebakan oleh karena penderita terlambat makan  dan aktifitas fisik yang berlebihan .

     Beberapa keadaan yang dapat mempermudah pasien DM masuk dalam kondisi  hipoglikemia antara lain pasien selain mendapat insulin juga  mendapat obat-obat yang memperlama kerja insulin seperti propranolol, oxitetrasiklin,ethylene diamino tetra acetic acid (EDTA). Obat-obatan seperti fenilbutasone, sulfasoxazol, dikoumarin, sulfadimidin,sulfa fenazol dapat menambah aktifitas biologik sulfonilurea. Demikian pula pasien DM dengan gagal ginjal,  DM usia lanjut, dan penyakit hati .

      Pada umumnya hipoglikemi terjadi bila kadar glukose darah < 50 mg% dan cepat membaik dengan meningkatkan kadar glukose darah. Didahului gejala prodromal seperti berkeringat,palpitasi,rasa lapar, penglihatan kabur dan biasanya berlangsung singkat dan diingat pasien sebelum terjadinya gangguan kesadaran .


      Manifestasi klinis hipoglikemia pada DM bervariasi tergantung pada rendahnya kadar glukose darah dan penyebabnya. Ada tidaknya gejala hipoglikemia tergantung dari cepatnya penurunan kadar glukosa darah, jenis kelamin, individu dan umur penderita . Walaupun tidak ditemukan korelasi antara kadar glukose darah dan manifestasi klinik hipoglikemia akan tetapi dapat diambil pegangan  yaitu bila kadar glukose darah dibawah 70 mg % dapat terjadi gejala yang diakibatkan karena respons parasimpatis. Bila kadar glukose darah kurang 50 mg % dapat terjadi respons serebral seperti gejala otonomik  berupa konsentrasi kurang, bicara kurang terang, diplopi, bingung-bingung, gangguan mental dan pada stadium lanjut dapat terjadi delier, kejang-kejang(sering pada anak-anak) dan hemiplegi pada usia lanjut .

     Bila kadar glukose darah <35 mg % maka ditemukan gejala hipoglikemia berat berupa kesadaran komateus,  Sequelae akibat hipoglikemia jarang , kecuali pada pasien koma hipoglikemia lebih 2 jam dan jarang terjadi kematian kecuali adanya komplikasi aspirasi lendir. Gangguan otak organik dan dementia sering ditemukan pada koma yang lama

.

Pengobatan hipoglikemia

      Bila penderita masih sadar maka berikan gula 10-20 gram atau karbohidrat kompleks seperti pisang, roti dan ditingkatkan bila tidak berhasil. Pada pasien tidak sadar , pemberian oral tidak dianjurkan lagi, segera berikan Dekstrose 40 % sebanyak 20-50 ml dan ulangi lagi setengah jam kemudian bila pasien tetap tidak sadar sampai penderita bangun. Sebaiknya kadar glukosa darah dipertahankan diatas 100 mg% dan apabila pasien sudah sadar diberikan makanan yang mengandung karbohidrat 300 gram perhari .

      Pada keadaan tertentu dimana pasien masih tetap tidak sadar dan kadar glukose darah masih rendah maka dapat diberikan hidrokortison atau 1 mg glukagon. Bila pasien masih tidak sadar maka perlu difikirkan kemungkinan adanya edema otak .

RINGKASAN

       Komplikasi akut diabetes melitus akhir-akhir ini sudah menurun secara drastis dengan ditemukannya insulin. Komplikasi akut akibat hiperglikemia seperti ketoasidosis diabetik dan hiperosmoler non ketotik  disebabkan kekurangan insulin dan disebabkan oleh berbagai faktor pencetus. Pada dasarnya ketoasidosis diabetik  ditandai dengan adanya hiperglikemia, ketosis dan gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Hiperosmoler non ketotik  umumnya ditemukan pada DM usia lanjut yang sebelumnya tidak diketahui mengidap DM. Gejala klinis yang diperlihatkan oleh ketoasidosis diabetik maupun hiperosmoler non ketotik  diabetik biasanya didahului gejala pendahuluan seperti polidipsi, poliuri, sakit perut, muntah disusul dengan gangguan kesadaran . Pada ketoasidosis diabetik ditemukan pernapasan kussmaul dan napas berbau aseton sedang pada hiperosmoler non ketotik tidak ditemukan pernapasan kussmaul maupun napas yang berbau aseton.   Walaupun asidosis laktat juga ditemukan pernapasan kussmaul namun tidak ditemukan bau aseton dan gejala dehidrasi sangat menonjol pada semua keadaan ini .

     Pengobatan  komplikasi akut diabetes umumnya sama yaitu pemberian cairan adekuat, atasi hiperglikemia dengan insulin, antibiotik untuk mengatasi  faktor pencetusnya dan pemberian elektrolit. Prognosis  ketoasidosis diabetik, hiperosmoler non ketotik maupun asidosis laktat di Indonesia  masih kurang baik karena keterlambatan pengobatan, fasilitas yang kurang memadai dan sering sudah kombinasi dengan penyakit lainnya.

     Reaksi hipoglikemia pada DM biasanya akibat pemberian obbat hipoglikemik yang tidak semestinya. Manifestasi klinis mulai ringan sampai berat (koma), didahului oleh gejala prodromal. Pada umumnya tidak menyebabkan kematian. Pengobatan dengan pemberian gula sedini mungkin cepat memperbaiki hipoglikemia dan bagi penderita yang tidak sadar cukup dengan pemberian dextrose 40 % intravena.

DAFTAR RUJUKAN

1. Amiel ,SA., Gale EAM.: Diagnostic tests in diabetes mellitus & Hypoglicaemia

    in Diagnostic tests in  Endocrinology & Diabetes  Edited by Bouloux,PMG & Rees,

    LH . 1st Ed. Chapman & Hall London p. 187-210,l994.

2. Askandar Tj. : Petunjuk Praktis Terapi Ketoasidosis Diabetik. Naskah Lengkap

    Simposium Nasional  perkembangan mutakhir endokrinologi metabolisme

    1991; 261-285

3. Axelrod, L .: Diabetic Ketoacidosis (Article) The Endocrinologist : 2: p.375 - 383,

    1992.

4. Axelrod, L. : Levistky, LL , Hypoglicemia and Islet cell tumors in Joslin 's Diabetes

    Mellitus edited by :     Kahn,CR.,Weir,GC 13 th ed. Int .Ed.Lea & Febiger

    Philadelphia.1994,p.976-999.

5. Boedi santoso Ranakusuma: Pengobatan    Praktis Ketoasidosis diabetika.

    Endokrinolog Praktis.  Editor  Adam, JMF. Ujung Pandang,l991:1991,p.1-5.

6. Cryer ,PE.: Hyperglycaemia and Hypo glicaemia. Diagnostic Endocrinology. Oxford

    University Press.  London, Toronto,1976:p.167-193.

7. Dankmeijer,HF. :  Diabetes Mellitus.  A Guide General Practitioner   Boehringer

    Ingelheim Int.:l983,  p.113-132.

8. Karam,JH, Salber,PR., Forsham,PH.: Pancreratic Hormones and Diabetes Mellitus

    edit. by   Greenspan,FS.in Basic & Clinical Endocrinology 3 ed. a Lange

    Medical Book California: 1991, p.632-641.