DIABETES MELITUS DAN INFEKSI

Oleh  :  Prof dr John MF Adam Sp PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran UNHAS

Pendahuluan

   Adalah suatu kenyataan bahwa penderita diabetes melitus lebih sering mengalami infeksi baik oleh bakteri, jamur, maupun virus dibandingkan dengan populasi bukan diabetes . Penyebab dari kondisi ini belum jelas tetapi adalah suatu kenyataan bahwa pada kulit penderita diabetes melitus lebih banyak ditemukan bakteri stafilokokus, dan kandida lebih banyak ditemukan pada daerah mulut dan mukosa genital dibandingkan dengan mereka yang bukan penderita  diabetes melitus . 

      Di negara yang sedang berkembang dimana tingkat kesadaran kesehatan belum begitu baik,  infeksi masih merupakan penyebab utama penderita rawat inap di rumah sakit. Pada satu penelitian di Makasar mengenai sebab rawat inap pada penderita diabetes melitus, ternyata penyebab infeksi merupakan sebab utama, dimana sekitar 45 % diantaranya dengan kaki diabetes infeksi . Hal yang sama dilaporkan oleh Pattiiha dkk  yang meneliti sebab masuk rumah sakit penderita diabetes melitus yang dirawat inap di rumah sakit umum. Menurut kepustakaan barat infeksi yang paling sering adalah infeksi saluran kemih.

       Infeksi pada diabetes melitus khususnya pada mereka dengan kendali glikemik yang buruk, dan pada penderita usia lanjut sering mempunyai perlangsungan klinik yang berat, misalnya infeksi saluran nafas dan saluran kemih, sehingga membutuhkan perawatan rumah sakit dan penggunaan antibiotik yang spectrum luas.

Penyebab kerentanan diabetes melitus terhadap infeksi

     Meningkatnya kepekaan terhadap infeksi pada diabetes melitus disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktorial), baik yang disebabkan oleh hiperglikemi maupun gangguan immunitas. Salah satu bukti bahwa hiperglikemi sebagai salah satu penyebab rentannya infeksi pada diabetes melitus  ialah pada penderita dengan ketoasidosis dimana ditemukan hiperglikemi berat sering ditemukan komplikasi infeksi. Beberapa hal  dapat menerangkan hiperglikemi sebagai penyebab kerentanan infeksi pada diabetes melitus, yaitu :

1.  Pembawa kuman

    Penderita diabetes melitus ternyata lebih banyak kuman, jamur yang mengidap di tubuhnya. Sebagai contoh penderita diabetes melitus khususnya wanita sering disertai dengan infeksi jamur  pada alat genitalia. Penderita dengan kendali glikemik yang buruk sering dengan infeksi pada gigi dan mulut. Pada keadaan hiperglikemi kuman gram positif akan lebih subur tumbuhnya, sedang gram negatif kurang .

2. Gangguan fungsi sel  neutrofil dan monosit
   Hiperglikemi dapat mengakibatkan gangguan fungsi neutrofil

       dan monosit. Gangguannya dapat berupa :
a.  Pergerakan - chemotaxis
      Neutrofil dan monosit pada diabetes melitus terutama pada 
      keadaan hiperglikemi mempunyai pergerakan yang lebih lambat.
   Beberapa peneliti bahkan menyebut bahwa pada penderita 
   diabetes melitus terlepas   dari   hiperglikemi atau tidak,

   sel  neutrofil dan monosit berperilaku malas dan disebut “lazy
   leucocyte disorder” .
b. Kemampuan melengket menurun
   Hiperglikemi juga menyebabkan menurunnya kemampuan
   melengketnya neutrofil dan monosit dengan demikian akan 
      mengurangi daya kerja kerja sel tersebut.
c.  Kemampuan fagositosis menurun
d.  Menurunnya kemampuan membunuh kuman (killing).

       Setelah neutrofil menangkap kuman (setelah proses fagositosis) maka kuman akan dibunuh. Proses pembunuhan kuman (killing proses) terjadi pada keadaan oksidatif dan  non-oksidatif. Pada awal proses pembunuhan kuman selalu dimulai dengan tahap oksidatif dan menggunakan radikal bebas toksik (toxic free radicals) seperti superoksida, hydrogen peroksida. Dalam keadaan normal glukosa yang masuk ke dalam sel neutrofil akan dimetabolisme  melalui hexose monomonophosphate shunt (HMP shunt). Proses HMP-shunt ini akan menghasilkan NADPH yang dibutuhkan untuk  menghasilkan radikal bebas superoksida dan hidrogen peroksida yang dibutuhkan pada proses membunuh kuman. Pada keadaan hiperglikemi maka  sebagian dari glukosa akan dimetabolisme melalui jalur polyol (polyol pathway). Enzim aldose reduktase yang berperan pada jalur polyol akan menggunakan NADPH, dengan demikan  produksi superoksida dan hydrogen peroksida akan menurun dan berakibat menurunnya proses pembunuhan kuman.

   

JENIS INFEKSI     Pada tabel 1 dapat dilihat jenis infeksi yang sering ditemukan pada penderita diabetes melitus. Pengalaman di klinik kami infeksi yang paling sering adalah kaki diabetes infeksi,  infeksi saluran kemih dan saluran nafas.  


Tabel 1. Jenis infeksi yang sering ditemukan pada penderita diabetes.

Infeksi bakteri                          Infeksi jamur
_____________________________________________________________        
Sistitis emphysematous           Invasive candidiasis
Nekrosis pappilare                  Skin and mucosac
Necrotizing fasciitis               Central nervous system
Kaki diabetes infeksi

Piliahan antibiotik

    Jenis kuman yang paling sering menyebabkan infeksi pada diabetes melitus adalah stafilokokus aureus. Tidak jarang penderita diabetes melitus disertai dengan infeksi kuman ganda sehingga membutuhkan  terapi kombinasi. Pada kaki diabetes infeksi,  sebelum mendapat hasil biakan kuman dan tes kepekaan maka terapi yang digunakan di klinik adalah “blind first line” yaitu sefalosporin generasi kedua /tiga (claforan), metronidazol, dan obat ketiga dapat clindamycin atau quinolon.(tabel 2) 

 

Tabel 2.  Kombinasi antibiotik pada infeksi berat.

Kombinasi pertama                   kombinasi kedua
_________________________________________________
Cephalosporin (klaforan)          Cephalosporin
Flucloxacillin / clindamicyn       Aminoglycocide / Quinolone
Mettronidazole                         Mettronidazole

Pengalaman dengan ticlopidin

   Dalam beberapa tahun terakhir telah banyak dilaporkan terjadinya infeksi berat khususnya di rumah sakit yang disebabkan oleh gram positif cocci terutama staphylococci, yang ternyata resisten terhadap antibiotik yang biasa digunakan. Meningkatnya insidens resisten stafilokokus aureus (MRSA) dan  stafilokokus epidermedis (MRSE) terhadap methicillin menimbulkan pertanyaan apakah masih ada manfaat menggunakan anti biotik penicillin dan sephalosporin.
 
       Adalah suatu kenyataan  bahwa banyak kuman yang resisten terhadap B-lactamase dan aminoglikosida. Terutama pada kasus-kasus infeksi berat yang sangat sulit diobati seperti pada endokarditis, oesteomyelitis, sepsis dan abses,  dimana kondisi ini dapat  ditemukan pada penderita diabetes melitus khususnya yang kendali glikemik buruk dengan hiperglikemi. Pada tahun 1970-an Dengan diperkenalkannya teicoplanin (targocid), kasus-kasus MRSA dan MRSE dapat diobati. Aktifitas anti bakteri dari teicoplanin adalah spesifik yaitu untuk kuman gram positif baik aerob maupun anaerob. Obat ini sangat bermanfaat untuk mengobati sepsis dan infeksi berat lainnya khususnya stafilokokus epidermidis dan coagulase negatif stafilokokus lainnya.

Ringkasan

   Diabetes melitus sering disertai dengan infeksi dan tidak jarang dengan infeksi berat / sepsis. Diketahui penderita diabetes mempunyai kerentanan terhadap infeksi baik bakteri jamur maupun virus. Penyebab kerentanan  terhadap infeksi bersifat multifaktorial. Diketahui bahwa hiperglikemi dapat menyebabkan perubahan pada sel netrofil maupun monosit dalam hal menurunya kemampuan pergerakan, penempelan dan fagositosis sel. Selain itu kemampuan membunuh kuman berkurang. Dalam tahun tahun terakhir telah dilaporkan banyak infeksi berat khususnya yang di rumah sakit yang resisten terhadap obat-obat penicillin dan sephalosporin terutama kuman stafilokokus aureus dan stafilokokus epidermidis yang resisten terhadap methicillin (MRSA, MRSE). Obat teicoplanin (targocid) yang mempunyai aktifitas anti bakteri untuk kuman gram positif baik aerob maupun anaerob. Obat ini sangat bermanfaat untuk mengobati sepsis dan infeksi berat lainnya khususnya stafilokokus epidermidis dan coagulase negatif stafilokokus lainnya.

Daftar pustaka

1.  Wilson R. M. Infections and Diabetes. In Chronic 

    Complications  of Diabetes. Edited   By John C.Pickup & 

        Gareth  Williams, Blackweel Scientific Publications, Oxford,
    1994, 282-88.
2.  Adam J.M.F, Tjindi M.R.. Sebab utama Rawat Nginap Penderita

        Diabetes Melitus pada beberapa   Rumah Sakit. Buku Naskah 

        Lengkap II KONAS II PERKENI, Surabaya 1989, 36 – 44.
3.    Pattiiha M.Z, Supit T.M.J, Nachrawy T, Adam J.M.F. Sebab

    Utama Rawat Inap Penderita Diabetes Melitus Usia   Lanjut di

    RSU Ternate. Dalam Kumpulan Naskah Lengkap dan Kongres

    Nasional IV Perkumpulan Endokrinologi  Indonesia, editor 

       John M.F.Adam dkk. Ujungpandang, 1997, 261 – 67.
4.    Johnston C. L.W. Infection and Diabetes Mellitus. In Texbook

       of Diabetes, Volume 2, Second Edition, Edites By John  Pickup

         and Gareth Williams, Blackweel  Science Ltd, Oxford, 1997,
     70.1 – 70.14.
5.    Schoenbaum S.C. Infection in Diabetes. In  Clinical Diabetes

        Mellitus, W.B. Saunders Company, Philadelphia,   1982, 

    327 – 32.
6.  Jones R.L., Peterson C.M. Hematologic Alterations in Diabetes

    Mellitus. In Diabetes Mellitus, Edited by Jay S.Skyler, 

    George F.Cahill, Jr.,M.D.New York, 1981, 179 – 92.