Obesitas dan Penyakit Jantung Koroner

Oleh : Fadilah Supari
Bag. Kardiologi FKUI
Rumah Sakit Jantung Harapan Kita
Jakarta

Abstrak :

      Obesitas diartikan sebagai berat badan yang berlebihan . Hal ini sudah dikenal baik sebagai  faktor risiko penyakit jantung koroner, dan kadang kadang merupakan bagian dari suatu kumpulan sindroma klinik yang disebut sebagai dysmetabolic syndrome. Obesitas akan mempengaruhi mortalitas dan morbiditas kardiovaskuler .

     Prevalensi Obesitas dinegara maju semakin meningkat cepat,di Eropa  obesitas didapatkan pada 10-20 % laki laki, dan 15-25% pada wanita., dimana jumlahnya pada tahun 1993 dua kali lipat dibandingkan  dengan tahun 1980. trend seperti ini juga terjadi di negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia.

     Walaupun belum merupakan suatu faktor resiko utama PJK di Indonesia , namun kalau melihat trend yang berkembang saat ini obesitas sangat perlu mendapat perhatian khusus  terutama pada penduduk perkotaan. Akan diuraikan pada kajian ini tentang apa yang disebut obesitas,apa penyebabnya, bagaimana konsekwensi obesitas pada penyakit jantung koroner, dan bagaimana mengatasinya.

Apakah yang disebut Obesitas ?

     Menurut WHO maupun NIH  1998, disebut sebagai Obesitas bila BMI (IMT) lebih dari normal. Untuk tepatnya  disebut sebagai Overweight bila BMI >25.0,  sedangkan preobese bila BMI  antara 25-29,9, Obese I bila BMI 30-34,9, Obese II BMI nya 35-39,9 dan Obese III  bila BMI nya melebihi 40. Di Asia ukuran tersebut agak  berbeda, dimana yang disebut Obese  (di Asia) adalah bila BMI nya  >25, dan overweight bila BMI nya >23. Untuk masyarakat di Indonesia pernah di tentukan bahwa Obesitas bila BMI>27. BMI didapatkan dari pembagian antara berat badan dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter kwadrat.Namun cara menentukan Obesitas dengan berdasarkan BMI ternyata tidak terlalu mudah terutama pada keadaan  antara lain udem,tua,dan hipertropi. Pengukuran dengan cara ini sangat dipengaruhi oleh umur , gender maupun etnis. Kelemahan lain menentukan  obesitas dengan cara mengukur BMI adalah bila kita menghadapi penderita dengan obesitas dimana lemak menumpuk di perut saja.( central Obesity, visceral obesity).

    Maka ditentukanlah beberapa cara untuk mengatakan obesitas sebagai prediktor  yaitu dengan cara : Mengukur lingkar perut, dimana  wanita  disebut obese bila lingkar perutnya > 88 cm, dan pada pria > 102 cm. Cara lain adalah dengan mengukur Waist and Hip Ratio  yaitu mengukur lingkar pinggang dan panggul, bilamana > 1 kegemukan tersebut akan menimbulkan masalah kardiovaskuler. Ada juga  beberapa cara lain yang lebih canggih tetapi harganya mahal misalnya dengan cara  CT, ultrasound dan MRI .

Penyebab  Obesitas :

    Penyebab  obesitas sangat kompleks, dipengaruhi genetik maupun lingkungan, tetapi yang jelas  adalah disebabkan oleh karena ketidak seimbangan asupan makanan ( kalori)  dengan pengeluaran energi. Terdapat hal hal yang  mendorong terjadinya obesitas yaitu    predisposisi genetik, riwayat keluarga yang mengalami obesitas, kebiasaan atau pola hidup yang kurang olah raga  tetapi makan berlebihan , demikian juga  faktor pisikososial , stress dsb.

Konsekwensi Obesitas terhadap Penyakit Kardiovaskuler :
      Ternyata Obesitas tidak saja mempengaruhi penampilan seseorang, akan tetapi juga mengakibatkan  beberapa penyakit  seperti  perubahan kadar lipid plasma yang cenderung memperberat proses aterosklerosis, kelainan metabolik terutama pada keberadaan insulin  sehingga tidak sedikit yang berkaitan dengan penyakit Diabetes, dikatakan juga kejadian stroke lebih tinggi pada penderita obesitas. Oleh karena berlebihnya berat badan, maka jantung akan bekerja dengan beban yang berlebih sehingga   hal ini akan mempengaruhi terjadinya hipertropi ventrikel . Obesitas juga sangat erat hubungannya dengan kejadian hipertensi, bahkan salah satu pengobatan hipertensi adalah dengan mengurangi berat badan yang berlebih.Pada Framingham heart  study tampak jelas sekali bahwa obesitas merupakan faktor risiko kuat untuk terjadinya penyakit jantung koroner. Hal ini di perkuat dengan  hasil penelitian  The Nurse’s  Health study maupun  penelitian yang dilakukan di Finlandia   terhadap 16000 laki laki dan wanita yang berumur 30-59 th . Dikatakan  pada peneltian  tersebut bahwa  tiap kenaikan berat badan  1 unit BMI  dari BMI 22  dapat meningkatkan  4-5 % mortalitas  penyakit jantung koroner.

Obesitas & Hipertensi  :

    Hubungan antara hipertensi dan obesitas di laporkan  pada penelitian Kannel dkk yaitu ditemukannya insidens  hipertensi dua kali lipat pada populasi obesitas dibandingkan dengan yang non obesitas dalam umur  20-39 th . Penelitian ini juga melaporkan adanya  peningkatan insiden  hipertensi  50%  pada usia 40-60 th.

Obesitas & Dislipidemia:

    Pada  BMI yang lebih dari 30 biasanya disertai  dengan rendahnya kadar HDL-Cholesterol  plasma  serta meningkatnya kadar trigliserida  Sedangkan Kolesterol total dan LDL belum tentu meningkat.  Keadaan ini biasanya terjadi pada  “Insuline Resistance  syndrome “.

Obesitas & Congestive heart failure :

    Sudah diketahui pada keadaan obesitas maka tubuh memiliki timbunan lemak yang berlebihan . Hal ini akan membutuhkan aliran darah yang lebih banyak untuk kelangsungan  metabolisme  jaringan lemak . Diperkirakan  2-3 ml  aliran darah diperlukan untuk  tiap 1000 gram jaringan . Dapat dibayangkan bila penderita obesitas dengan  BB  100 kg maka akan dibutuhkan 3 liter darah / menit untuk  meningkatkan cardiac output  agar dapat  menyelenggarakan metabolisme lemak sebagaimana mestinya.Resting herat rate tidak meningkat maka jantung harus bekerja keras meningkatkan stroke volume, hasil akhirnya adalah menurunnya fungsi ventrikel  yang didahului dengan hipertropi Ventrikel kiri lebih dahulu, meskipun penderita  tidak hipertensi. Hal lain yang dapat memperburuk prognosis adalah terjadinya aritmia  yang diduga oleh karena adanya timbunan lemak di konduksi  listrik jantung.Aritmia yang terjadi dapat menimbulkan kematian jantung mendadak.Dari gambaran ini dapat disimpulkan bahwa obesitas meningkatkan kematian kardiovaskuler secara langsung maupun tak langsung.

Bagaimana mengatasi Obesitas ?

Pembatasan kalori.    
     Prinsipnya adalah :pengaturan pola makan dimana asupan kalori di minimalkan dan pembakaran kalori ditingkatkan. Jumlah kalori masih merupakan konsep yang sampai saat ini diterima .Cara konvensional yang di anut sejak tahun 1993 adalah  membatasi  asupan kalori 1200 kcal/hari  dikombinasi dengan olahraga  akan dapat menurunkan BB  8,5 kg dalam 20 minggu. Satu tahun kemudian  duapertiga  penurunan BB ini masih akan terjaga akan tetapi biasanya akan kembali ke berat semula pada tahun ke lima bila penderita tidak dapat mempertahankan diet. Penaganan  penderita obesitas  sangat individual, pada orang dengan tinggi badan yang lebih akan lebih mudah turun BB nya dibandingkan dengan yang pendek. Pembatasan kalori sampai 800kcal/hari  akan menurunkan BB lebih cepat yaitu  dapat mencapai 20 kg  dalam 12-16 minggu.

     Pengaturan pembatasan kalori sangat bevariasi tergantung dari kesukaan si penderita dan keadaan kesehatan penderita. Pada penderita obesitas yang sibuk dapat mengkonsumsi substitusi makanan jadi yang dijual di supermarket untuk penurunan berat badan. Pada umumnya harganya memang tidak murah akan tetapi kepraktisannya dalam menjaga isi  gizi dan kalorinya terjaga, misalnya seperti WRP  dsb. Akan tetapi  yang perlu diingat adalah konsistensi dalam menjalani pembatasan kalori adalah kunci utama untuk mendapatkan hasil yang diharapkan .

Penurunan asupan Lemak

     Pada kebanyakan penderita  lebih menyukai  mengurangi asupan lemak dan di substitusi dengan sayuran buah buahan dan karbohidrat kompleks. Yang paling mudah  dingat adalah mengurangi  secara  nyata asupan margarine,  daging berlemak jeroan  maupun penggunaan minyak goreng. Hal ini sudah baku di negeri barat. Akan tetapi di indonesia belum tentu  sesuai  karena kebanyakan masyarakat Indonesia lebih banyak mengkonsumsi  karbohidrat  sederhana  daripada lemak sehingga kalau di fokuskan  hanya menurunkan asupan lemak tidak akan tepat hasilnya. Menurut beberapa konsensus yang ada terdapat lima hal yang harus di lakukan untuk menanggulangi obesitas :

(1) Motivasi , hal ini sangat penting, karena tanpa motivasi kuat tidak dapat di
     harapkan terjadinya perubahan pola makan yang merupakan sarat   utama
     penaggulangan obesitas.
(2) Diet, dengan rendah kalori ( separo dari kalori biasanya ) ditambah  dengan  syarat
     mengurangi manis manis, mngurangi asin asin dan mengurangi lemak.
(3) Olah raga sesuai dengan yang diperlukan.
(4) Farmakoterapi ( Orlistat, Chitosan) dan kalau perlu
(5) Bedah gastroplasti  

Obat obatan :

    Beberapa jenis obat anti obesitas kebanyakan bertujuan  untuk menekan nafsu makan  yang bekerja secara sistemis atau sentral . Akan tetapi ternyata obat obatan ini terlalu banyak efek samping. Sehingga perlu di pikirkan masak masak dalam memilih obat penurun nafsu makan ini.Pada perkembangannya ditemukan obat yang berefek lokal di  perut yaitu  Orlistat  dan Chitosan .

Orlistat :

    Obat ini adalah Lipase inhibitor yang fungsinya menghambat penyerapan lemak oleh usus dan sangat efektif yaitu dapat mencapai 30 %. Pada penderita yang mempunyai kebiasaan makan lemak belebihan obat ini akan sangat  bermanfaaat. Akan tetapi bila kegemukannya oleh karena  kelebihan karbohidrat maka sebaiknya pengurangan asupan karbohidrat  merupakan  cara tepat disamping pengeluaran kalori lewat olah raga.

Chitosan  :

    Pada tahun 1859 Prof Rouget menemukan  asetilasi cangkang kepiting ternyata mengandung chitine , dan chitine ini merupakan polisakarida dengan gugus amino yang tidak larut dalam air akan tetapi larut dalam asam lemak organik. Komponen ini tidak dapat  di cerna oleh enzim manusia  sehingga berperan seperti serat serat.

     Fungsi Fisiologis  Chitosan adalah :
(1) Menurunkan kadar kolesterol plasma, hal ini mungkin karena chitosan 
     menghalangi terserapnya lemak ke dalam tubuh  sehingga bahan pokok 
     pembuatan kolesterolpun juga menurun.

(2) menghambat absorbsi lemak , dengan cara yang sangat unik yaitu pada saat
     chitosan masuk ke saluran cerna  akan  membentuk semacam jelly , dan jelly ini
     mengurung butir lemak untuk terus dibawa  keluar.  Mekanisme Chitosan untuk
     menangkap butir lemak tersebut  melalui dua  cara yaitu dengan mekanisme
     magnetik dimana chitosan seperti magnet     menarik butir lemak, dan cara yang
     kedua adalah membentuk jaring     jaring. Dari beberapa penelitian, ternyata
     pengguanaan chitosan selama     4 minggu dapat menurunkan Berat badan sampai
     8-10 %, dan ternyata     tidak saja mempengaruhi Berat badan akan tetapi juga
     dapat menurunkan     kadar Kolesterol ataupun trigliserida plasma.

    Sebagai acuan , pengobatan farmakoterapi dianjurkan bila BMI >30  bila BMI>40  dengan  komplikasi dapat dilakukan  tindakan bedah .

Kesimpulan :
1. Obesitas merupakan suatu faktor risiko PJK .
2. Obesitas meningkatkan mortalitas dan morbiditas kardiovaskuler secara  
    langsung  maupun tidak langsung.
3. Pengurangan kalori dan meningkatkan olah raga merupakan cara alami yang 
    murah meskipun tidak mudah untuk mempertahankan  dalam jangka waktu   lama.
4. Bila perubahan cara hidup gagal menurunkan Berat Badan , perlu    diberikan obat
    obat-obatan yang aman dan efektif , sebaiknya dipilih    obat yang bekerja lokal
    pada usus  karena efek samping nya lebih kecil    dibandingkan dengan yang
    sistemis.

Dasar rujukan

(1) WHO Expert Committee. Physical Status: the use and interpretation  of
     anthropometry, Geneva. WHO Technical Report Series no. 854, 1995.

(2) Calle E,Thun M J, Petrelli J M. Body mass index and mortality in  prospective
     cohort of US adults. The NEJM.1999,7,341,1097-1105

(3) Hans TS, van Leer EM, Seidell JC, et al. Waist circumference action     levels in
     identification of cardiovascular risk factors: prevalence     study in a random
     sample.   BMJ 1995;311:1401-1405

(4) Blumenkrantz M, Obesity : the world’s Oldest Metabolic Disorder,
     http ://www.quantumhcp.com/obesity.htm

(5) American Obesity Asscosiation  : a Guide to current and future  therapies.
     http://www.obesity.org/treatment.

(6) Hubert H B, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an     independent
     risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the
     Framingham heart study. Circulation     1983;67:968-977

(7) Willet WC, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Weight, weight change, and  coronary
     heart disease in women: Risk within the `normal' weight     range. JAMA
     1995;273:461-465

(8) Flatt J. Importance of nutrient balance in body weight regulation.  Diabetes
     1988;4:571-581Nomor 12

(9) Kannel WB, Brand N, Skinner JJ, et al. Relationship of adiposity with   blood
     pressure and development of hypertension: the Framingham study.  Ann Intern Med
    1978;67:48-59.