Kehamilan dan hipertiroidisme

Oleh  : Prof. dr John MF Adam SpPD-KEMD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran UNHAS

I. PENDAHULUAN

   Hipertiroid adalah  suatu sindrom klinis akibat meningkatnya sekresi hormon  tiroid baik tiroksin (T4), triiodotironin (T3) atau keduanya. Hipertiroid dijumpai 5 - 7 kali lebih sering pada wanita dibanding pria dan terjadi pada  1- 2 dari 1000 kehamilan.

   Terdapat beberapa penyebab hipertiroid pada kehamilan di mana paling sering disebabkan oleh  penyakit Graves.  Hipertiroid pada kehamilan merupakan faktor predisposisi terjadinya abortus, bayi lahir prematur, bayi lahir berat badan rendah, malformasi janin dan meningkatnya risiko kematian  perinatal  sehingga memerlukan penatalaksanaan yang adekuat.

   Diagnosis dan penanganan hipertiroid pada kehamilan merupakan problema tersendiri karena adanya perubahan hormonal dan meningkatnya sejumlah metabolisme selama  kehamilan  menyebabkan beberapa perubahan yang kompleks pada fungsi tiroid.  Pada saat diagnosis hipertiroid ditegakkan, sejumlah  penanganan  yang  dilakukan perlu  mempertimbangkan keadaan janin

  Saat ini sejumlah penelitian hipertiroid pada kehamilan umumnya difokuskan pada fungsi dan status tiroid  pada kehamilan serta penanganan hipertiroid pada kehamilan untuk mencegah komplikasi pada ibu dan janin. Selanjutnya dalam artikel ini akan dibahas mengenai kehamilan pada penderita hipertiroid.

II. FUNGSI DAN STATUS TIROID PADA KEHAMILAN 

   Pada kehamilan, akan disertai dengan beberapa perubahan pada kelenjar dan hormon tiroid . Selama kehamilan terdapat 3 faktor yang bekerja mempengaruhi kelenjar tiroid yaitu :

1. Peningkatan “tyroxin binding globulin”  (TBG) dalam serum.
2. Efek dari peningkatan kadar “human chorionic gonadotropin"

   (hCG)  terhadap  “thyroid stimulating hormon” (TSH) dan 

   kelenjar tiroid.
3. Penurunan aviabilitas iodida terhadap tiroid ibu.

1. Peningkatan  TBG dalam serum

   Peningkatan kadar TBG yaitu protein yang terikat pada T3 dan T4 terjadi akibat meningkatnya hormon estrogen. Tingginya hormon estrogen selama hamil akan mengubah pola glikosilasi TBG pada saat disintesis dihati,  menyebabkan waktu paruh TBG dalam plasma memanjang sehingga menyebabkan  penurunan degradasi TBG perifer  akibat meningkatnya TBG plasma.  Pada keadaan tidak hamil kadar TBG berkisar 12-30 ug/l, sedangkan pada saat hamil dapat mencapai 30-50 ug/l.

   Kadar “total thyroxin” (TT4) dan “total triiodotironin” (TT3) juga meningkat  akibat peningkatan sekresi TBG oleh hati dan penurunan degradasi TBG perifer. Selain  itu  kadar “free thyroxin” (FT4) sedikit meningkat akibat  mekanisme umpan balik dari  produksi TSH yang disupresi. Keadaan ini dimulai sejak awal kehamilan dan bertahan hingga kehamilan 20 minggu.

2. Efek dari peningkatan kadar hCG terhadap TSH dan kelenjar tiroid

  Faktor lain yaitu “human chorionic gonadotropin” (hCG) yang diproduksi dalam jumlah besar selama hamil mampu secara langsung merangsang kelenjar tiroid ibu, di mana terdapat hubungan terbalik antara kadar hCG dengan kadar TSH.  
  
   Dilaporkan bahwa pada 15% kehamilan normal kadar TSH cenderung menurun sampai mencapai kadar yang tidak terdeteksi pada awal kehamilan terutama trimester pertama  dan kembali normal pada  trimester  kedua.  Supresi kadar TSH pada trimester pertama merupakan akibat umpan balik negatif dari kenaikan kadar hCG yang terikat pada receptor TSH kelenjar tiroid.  Selain itu hCG mengandung “thyroid stimulating activity” (TSA) yang mencapai konsentrasi tinggi pada trimester pertama dan menurun pada trimester ketiga. Efek stimulasi hCG 10000 IU/ l  berhubungan dengan kenaikan 0,6 pmol/l FT4 dan penurunan TSH 0,1 mu/l. Kadar hCG yang tinggi dapat terjadi pada kehamilan abnormal seperti mola hidatidosa dan pada keadaan hiperemesis gravidarum.

3. Penurunan aviabilitas iodida terhadap tiroid ibu

   Pada kehamilan terjadi penurunan bioavibilitas iodida karena meningkatnya bersihan ginjal terhadap iodida yang menyebabkan kadar plasma iodida inorganik menurun  dan adanya kebutuhan tambahan dari janin melalui jalur transplasental sehingga terjadi defisiensi relatif iodida.

   Semua perubahan fungsi tiroid pada saat hamil akan kembali normal pada periode post partum  tetapi rasio T3/T4 , kadar tiroglobulin dan volume tiroid menetap sampai 6-12 bulan post partum. Hal ini menunjukkan bahwa kehamilan sendiri merupakan resiko goitrogen .

III. ETIOLOGI HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

     Hipertiroid pada kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa keadaan  berikut :
1. Penyakit Graves’
2. Gestational Transient Thyrotoxicosis ( GTT )
3. Mola hidatidosa
4. Multinoduler goiter
5. Adenoma toksik
6. Tiroditis subakut
7. Hyperthroidism iatrogenik
8. TSH - producing pituitary tumor
9. Struma ovari
Dari beberapa etiologi  hipertiroid pada kehamilan, etiologi yang terbanyak dilaporkan adalah  Penyakit Graves’ dan GTT.

Penyakit Graves’

  Ada  3 aspek  yang penting dalam perjalanan klinis  penyakit Graves’ pada kehamilan, yaitu :
1. Wanita dengan penyakit tiroid aktif sebelum hamil dan sedang
   mendapat OAT.
2. Wanita yang telah remisi kemudian hamil
3. Ibu hamil tanpa riwayat penyakit Graves’

      Untuk keadan 1 dan 2 di atas, tidak sulit untuk lebih dini menegakkan diagnosis penyakit Graves’ tetapi pada keadaan di mana ibu hamil tanpa riwayat penyakit Graves adalah sulit untuk mengdiagnosis adanya hipertiroidisme oleh karena kehamilan itu sendiri memberi keluhan dan tanda klinis yang mirip hipertiroidisme seperti badan rasa panas, berat badan menurun, takikardi, banyak berkeringat dan kelelahan.

  Perjalanan klinis penyakit Grave’s pada kehamilan ditandai dengan eksaserbasi pada trimester pertama dan periode post partum serta perbaikan gejala pada pertengahan kedua kehamilan.

  Pemeriksaan FT4 menunjukkan kenaikan disertai dengan supresi TSH, meskipun perlu diingat bahwa  supresi TSH dapat terjadi pada 15% kehamilan normal pada trimester pertama. Apabila ditemukan FT4 hanya sedikit meningkat perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan FT3.

Gestational Transient Thyrotoxicosis ( GTT )

  Pada hiperemesis gravidarum yang berat, tes fungsi tiroid perlu dilakukan, oleh karena derajat kelainan tiroid secara langsung berhubungan dengan beratnya muntah dan turunnya berat badan.  Terdapat 2-3%  GTT pada seluruh kehamilan.

  Keadaan GTT yang ditandai dengan mual dan muntah berat membutuhkan perawatan di rumah sakit. Terdapat penurunan berat badan lebih dari 5 lbs (2,27 kg), ketonuria dan gangguan elektrolit terutama hipokalemi. Kadar FT4 meningkat 2-3 kali diatas  normal dengan TSH yang menurun. FT3 juga meningkat tapi tidak terlalu bermakna dibanding FT4. Tidak ditemukan “ anti thyroid peroxidase” (anti TPO)  dan “anti microsomal antibody” (AMA) . Pada pemeriksaan fisis hanya didapatkan tremor ringan dan tidak didapatkan oftalmopati.

  Perbaikan hipertiroid seiring dengan membaiknya muntah dan penambahan berat badan yang biasanya terjadi dalam 2-10 minggu. Pada keadaan ini tidak diperlukan obat anti tiroid, karena terapi obat kurang ditoleransi akibat adanya muntah berat.

IV. DIAGNOSIS

  Pada kasus yang jelas, diagnosis klinis kehamilan dengan hipertiroid mudah ditegakkan. Sebaliknya pada kasus  yang ringan, secara klinis maupun laboratorium kadang-kadang masih sulit untuk membuat diagnosis.

IV.1. Gambaran  klinis

  Pada wanita hamil sering ditemukan tanda klinis yang mirip hipertiroid, seperti gejala hiperdinamik, penurunan berat badan dan struma.  Oleh karena itu pegangan  klinis semata-mata untuk  diagnosis sebaiknya tidak digunakan. Pada seorang penderita hipertiroid Graves’ yang sudah dikenal, gambaran klinis yang klasik seperti oftalmopati atau udem pretibial dapat dipakai sebagai diagnosis penyakit Graves’ yang masih aktif. Selain itu, nadi basal  > 100 kali per menit sangat mengcurigakan adanya hipertiroid.

IV.2. Pemeriksaan  fungsi  tiroid
    
  Sejumlah tes untuk menilai fungsi tiroid pada wanita hamil dapat dilihat pada  gambar 1 di bawah ini.

       Meskipun TSH normal agak menurun pada trimester pertama kehamilan, pemeriksaan TSH serum merupakan tes yang paling praktis untuk evaluasi fungsi tiroid.   Pada penderita dengan TSH abnormal (normal untuk wanita hamil < 0,1 ug/ml) yang disertai dengan kadar FT4 atau FT4I tinggi merupakan diagnostik untuk hipertiroid. Jika kadar FT4 normal perlu pemeriksaan FT3 dan FT3I serum,  jika tinggi dikenal dengan “T3-toxicosis sindrom”. Interpretasi tes fungsi tiroid dapat dilihat pada tabel 1.

      Pada wanita hamil yang mempunyai riwayat penyakit Graves’ aktif maupun inaktif, perlu diperiksa thyroid stimulating immunoglubulin (TSI)  untuk menilai kemungkinan terjadinya “fetal/neonatal hypertyroid”. Antibodi TSH reseptor atau TSI ini termasuk klas IgG yang  dapat melewati plasenta dalam jumlah yang besar sehingga merangsang kelenjar tiroid janin. 

      Kadar TSI yang lebih 500% ( normal < 8%) merupakan prediktor adanya “fetal / neonatal hipertiroid”. Oleh karena pemeriksaan TSI ini sangat mahal, maka pemeriksaannya hanya diindikasikan pada beberapa keadaan tertentu yang menunjukkan kehamilan risiko tinggi . Hal ini dapat dilihat pada tabel 2.

V. PENANGANAN  KEHAMILAN DENGAN HIPERTIROID
    

      Tujuan penanganan kehamilan dengan hipertiroid adalah untuk mengendalikan hipertiroid ibu tanpa menganggu fungsi tiroid janin. Penanganan   hipertiroid   di  sini  adalah  terapi  dengan  obat  anti  tiroid ( OAT )  dan  operasi karena terapi radioaktif merupakan kontraindikasi.

OBAT ANTI TIROID

   Golongan anti tiroid yang banyak dipakai adalah “thionamide” yaitu prophylthiourasil (PTU) dan “carbimasole“ ( neomercazole).  Thionamide dapat menyebabkan sejumlah efek samping yang serius seperti agranulositosis, sedang penggunaan carbimasol menyebabkan “aplasia cutis” pada janin.

   Pada awal kehamilan sebelum terbentuk plasenta, dosis obat anti tiroid sama seperti pada keadaan bukan hamil. Pada kehamilan PTU lebih terpilih,  PTU mula-mula diberikan 100 -150 mg tiap 8 jam.  Setelah penderita eutiroid baik klinis maupun laboratorik, biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan  diturunkan menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila tetap eutiroid dosisnya diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari.

   Idealnya FT4 dipantau setiap bulan dan kadar FT4 dipertahankan pada batas atas normal. Bila terjadi rekurensi, dosis dinaikkan kembali menjadi 300 mg/hari atau lebih.  Rekurensi ini lebih sering terjadi pada masa post partum.

   Bila PTU tidak tersedia dapat diberikan neomercazol 2 kali 10 mg/hari. Setelah kadar FT4 turun, dosis diturunkan 5-10 mg/hari. Pada trimester ketiga neomercazol dipertahankan 5 mg/hari.  Pada penyakit Graves’  yang lebih berat, neomercazol lebih dipilih dibanding PTU.

   Pada umumnya dengan pemberian PTU antara 100-200 mg/hari atau neomercasole 5-10 mg/hari selama kehamilan, tidak akan memberikan hipotiroid pada janin. Neomercazol tranfernya melalui plasenta dan ekskresinya melalui ASI lebih besar dibanding PTU. Bioavibilitas neomercazol pada janin 4 kali lebih tinggi dari PTU sehingga lebih mudah menyebabkan hipotiroid.

OPERASI
   
  Dilakukan setelah trimester pertama untuk menghindari abortus. Subtotal tiroidektomi dapat dilakukan pada kasus yang hipersensitif terhadap OAT atau kurang berespon dengan OAT. Jika wanita hamil harus menjalani operasi, harus  dikontrol dengan OAT untuk menghindari krisis tiroid. Setelah operasi penderita harus diawasi untuk menghindari kemungkinan adanya gejala hipotiroid dan bila ini terjadi perlu diberikan “hormon replacement’. Komplikasi jarang terjadi bila ditangani oleh ahli bedah yang terampil. Komplikasi yang sering terjadi adalah paralisis n.laringeus recurren dan hipoparatiroid serta  fetal anoksia.

VI. HASIL  KEHAMILAN

    Pada  kehamilan dengan hipertiroid,  perlu diketahui pula hal yang terjadi pada hasil kehamilan ,yaitu :

Pada Janin

   Hipertiroid pada janin dipikirkan jika  TSH receptor antibodies      ( TSH-R )  menetap hingga trimester II. Diagnosis dapat ditentukan dengan pemeriksaan Ultrasonografi ( USG ) dan terlihat  kelenjar gondok janin yang membesar, takikardi ( 160 x/menit ), retardasi pertumbuhan, janin amat aktif bergerak & maturasi tulang lebih cepat. Pada kasus-kasus tertentu, pemeriksaan darah dari tali pusat dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan monitoring terapi, tetapi prosedur ini dapat menyebabkan komplikasi hingga abortus. Jika takikardi janin menetap, diberikan PTU 200-400mg/hr atau Metilmerkaptoimidazol ( MMI ) 20 mg/hr pada ibu hamil .

Pada  neonatal

   Hipertiroid pada neonatal terjadi sekitar 1% dari seluruh kehamilan dengan penyakit Graves’ di Amerika Utara. Diduga, angka kejadiannya bahkan lebih dari itu, sekitar 2-10 %. Gejala klinis hipertiroid pada neonatal antara lain : gagal jatung kongestif, gondok membesar, proptosis, ikterus, hiperiiritabilitas,takikardi & dapat terjadi lahir mati.Penatalaksanaan meliputi pemberian iodida, glukokortikoid, digoksin & beta bloker   ( tergantung pada keadaan kardiovaskulernya ), neonatal ini sebaiknya ditangani bersama dengan ahli anak ( neonatologis ),

VII.  RINGKASAN

   Hipertiroid adalah  suatu sindrom klinis akibat meningkatnya sekresi hormon  tiroid baik tiroksin (T4), triiodotironin (T3) atau keduanya dan dapat terjadi pada 2 dari 1000 kehamilan.Selama kehamilan terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar tiroid berupa peningkatan serum TBG, kenaikan kadar hCG dan penurunan bioavibiltas iodida. Adanya riwayat hipertiroid sebelum hamil atau sedang mendapat OAT atau telah remisi kemudian hamil, memudahkan diagnosis. Sedang pada wanita hamil tanpa riwayat hipertiroid sebelumnya, diagnosis akan lebih sulit oleh karena pada kehamilan seringkali memberikan gejala-gejala yang berkaitan dengan peningkatan metabolisme selama kehamilan normal  serupa hipertiroid.
   
   Diagnosis GGT perlu dipikirkan pada wanita hamil yang disertai muntah berat, disertai penurunan berat badan > 2,27 kg  dan pemeriksaan laboratorium membuktikan tidak adanya hipertiroid pada awal kehamilan.    Tujuan penanganan kehamilan pada penderita hipertiroid adalah untuk mendapatkan keadaan metabolik yang normal tanpa mengganggu janin dan PTU direkomendasikan sebagai obat terpilih.    

   Dalam penanganannya, perlu memonitor pengaruh terapi pada kadar hormon tiroid, sehingga terapi sendiri bukan merupakan faktor presipitasi kelainan tiroid lebih lanjut.  Hipertiroid pada kehamilan yang kurang ditangani dengan baik dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas  ibu dan janin sehingga perlu pendekatan multidisipliner.   
 

DAFTAR  PUSTAKA

1.  Adam JMF : Hipertiroid pada kehamilan. Dalam Endokrinologi

    klinik. Editor Masjhur JS, 1990, 113 - 20.
2.  Burrow GN : Antithyroid drug treatment in the thyrotoxic

    pregnant women. In The thyroid and pregnancy. Ed by 

    Beckers J et al , Schattauer, Germany, 1991, 105-14.
3.  Burrow GN : The management of thyrotoxicosis in pregnancy. N

    Eng J Med ,562-65,1985.
4.  Burrow GN : Thyroid diseases in pregnancy. In Thyroid 

    function & disease. Edit by Burrow N et al , WB Saunders Co

    Philadelphia, 1989,   292 - 322.
5.  Burrow GN, Fisher DA, Larsen FR : Maternal and fetal thyroid 

    function.N Eng J Med  331 : 1072 -78, 1994.
6.  Caffrey JT : Transient hyperthyroidism of hyperemesis

    gravidarum : A sheep in Wolf’s clothing. J Am Board Fam

    Pract 13 (1) 2000 (abstract).
7.  Djokomoelyanto R : Thyroid disorders in pregnancy. Media

    Medika Indonesiana 32 : 145-50,1997.
8.  Davis LE, Lucas MJ, Gary D et al : Thyrotoxicosis 

    complicating pregnancy.Am J Obstet Gynecol 160: 63-70,1989.
9.  Glinoer D : The Regulation of thyroid function in pregnancy :

    Pathways of endocrine adaptation from physiology to

    pathology. In  Endocrin Reviews, 1997;3: 404-427
10. Glinoer D : Thyroid Disease During Pregnancy  in  Werner &

    Ingbar’S Thr Thyroid, Eighth edition, Ed. By Braverman LE, 

    Utiger RD,Lippincott  Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000:

    1013-27
11. Hartini SKS : Tirotoksikosis pada kehamilan. Dalam Buku Ajar

    Ilmu Penyakit Dalam jilid I . Editor Syaifoellah  Noer dkk,

    Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1996, 773 - 78.
12. Kennedy RL, Darne J, Cohn M et al : Human chorionic

    gonadotropin may not be responsible for thyroid

    stimulating  activity in normal pregnancy serum. J Clin

    Endocrinol Metab 74:260-65,1992.
13. Koutras DA : Thyroidopathies . Ann N Y Acad Sci 900: 2000

    (abstract).
14. McGregor AM: The thyroid gland and pregnancy. In Scientific

    foundations of obstetrics and gynaecology, 4th ed. Ed by

    Elliot P,Butterworth, Heinemann,1991, 506-12.
15. Pincherra A, Vitti P ,Chiovalto L et al : Strategy in the

    evaluation of the hipothyroidism and thyrotoxicosis in 

    pregnant women. In Thyroid and pregnancy.Ed by Beckers J et 

    al , Schattauer, Germany, 1991,95-104.
16. Wartofsky L : Diseases of the thyroid . In  Harrison’s 

    Principles of InternaMedicine, 14th ed.Ed by Fauci S et 

    al,Mc Graw Hill Co, New York,1998, 2012-27