Obat-obat yang digunakan dalam terapi dislipidemia

Oleh : Prof. DR. dr. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP-KKV
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD. Dr. Saiful Anwar/FK UNIBRAW
Malang


  Artikel ini membahas berbagai jenis obat yang digunakan dalam terapi dislipidemi, serta  mekanisme kerja, dosis dan efek samping dari penggunaan obat tersebut.

I. PENDAHULUAN

       Beberapa obat-obatan telah digunakan secara luas untuk mengubah kadar lipoprotein dalam plasma. Mekanisme kerjanya terdiri dari :
- Modifikasi dari sintesa lipoprotein
- Modifikasi dari metabolisme lipoprotein intravaskuler
- Mengubah clearance dari lipoprotein ( lihat tabel 1).

 Ketika jumlah asupan diet terbukti tidak memenuhi harapan, maka penggunaan obat-obatan tersebut di atas harus dipertimbangkan. Mekanisme kerja dan indikasi utama dari pemberian obat-obatan tersebut terdapat dalam Tabel 2. Dosis yang biasa diberikan untuk obat-obatan penurun lemak terdapat dalam Tabel 3.


  Kombinasi obat penurun lipid digunakan untuk meningkatkan efek terapi hiperkolesterolemia dan dislipidemia. Kombinasi obat ini terutama digunakan pada pasien yang resisten dengan monoterapi.Beberapa alasan kombinasi terapi adalah untuk mengoptimalkan penurunan LDL, VLDL dan membuat minimal efek samping obat dengan dosis rendah.

Tabel 1 :  ( Dalam  tabel 1 dibahas  mengenai klasifikasi obat-obatan penurun lemak berdasarkan indikasi utama dan mekanisme kerja )


Tabel 2 Membahas mengenai mekanisme kerja dan indikasi utama obat-obat penurun lemak 



Tabel 3 membahas tentang jenis dan dosis dari obat-obat penurun lemak





II.    OBAT-OBAT TERAPI DISLIPIDEMI

1. HMG-KoA Reduktase Inhibitor (Statins)
   Beberapa  obat dalam golongan  ini yang sering dipakai ialah :
-    Atorvastatin (Lipitor)
-    Cerivastatin (Baycol)
-    Fluvastatin (Lescol)
-    Lovastatin (Mevacor)
-    Simvastatin (Zocor).



   Sebagai satu kelompok, obat-obatan ini adalah yang paling mudah bertoleransi dan paling manjur untuk menurunkan kadar LDL, oleh karena itu obat-obatan tersebut paling banyak digunakan untuk menurunkan kadar lemak dalam darah.

    Lovastatin, simvastatin, dan pravastatin berasal dari jamur . Fluvastatin, atorvastatin, dan cerivastatin terbuat dari bahan sintetik. Lovastatin dan simvastatin merupakan lactone yang tidak aktif dan mereka harus dihidrolisis untuk mendapat bentuk hydroxyacids yang mempunyai kemampuan farmakologik. Dengan demikian lovastatin dan simvastatin dapat dipertimbangkan sebagai obat awal.


    Hidolisis dari bentuk lactone yang tidak aktif terjadi dalam sel hepatosit. Pravastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan cerivastatin ada dalam bentuk aktif.

Mekanisme kerja dan metabolisme obat

     Penghambat HMG-KoA reduktase bekerja dengan jalan menghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A yaitu enzim yang mengontrol sintesa kolesterol. Hal ini disebabkan adanya serangkaian proses yang pada akhirnya mengakibatkan peningkatan kualitas reseptor LDL pada sel-sel hepatosit sehingga mempercepat pembersihan LDL dari dalam plasma.
   Selain terjadi peningkatan pembersihan LDL dari dalam darah dengan adanya peningkatan jumlah reseptor, perlu diketahui statin juga mengurangi produksi dan mengubah pembersihan LDL oleh sel-sel hepar. Hal tersebut dapat menyebabkan penurunan dari kadar trigliserida yang dapat dinilai yaitu apabila obat ini digunakan
 
   Masing-masing obat mempunyai dua kunci fungsi yang terstruktur yaitu :
- Salah satu dari obat berfungsi  meniru struktur koenzim A dan 
  enzim HMG-KoA reduktase.
- Bagian yang lain menyerupai struktur dari produk yang masih

  belum jadi misalnya hydroxymethyl glutarat dan diubah menjadi
  mevalonat.


  Akibat yang penting dari pengghambatan biosintesis kolesterol dalam sel-sel hepatosit adalah pengurangan jumlah cadangan kolesterol. Mekanisme homeostasis dalam sel-sel hepatosit akan meningkatkan kualitas kerja dari reseptor LDL di membran sel, dan LDL dibersihkan dari sirkulasi lebih cepat.

  Penyerapan saluran pencernaan terhadap obat-obatan ini bervariasi dari 31% (lovastatin) sampai lebih dari 90% (fluvastatin). Semua golongan statin diutamakan bekerja di hepar. Obat-obatan ini berikatan dengan protein plasma cukup kuat (>95%) kecuali pravastatin, dimana hanya berikatan dengan protein plasma di bawah 50%.


Efek Terhadap Lemak

   Statin adalah golongan yang paling efektif yang tersedia untuk menurunkan atau mengurangi kadar LDL dalam darah. Sebagai tambahan mereka tidak mempunyai efek yang cukup kuat untuk meningkatkan kadar HDL sebaik mereka menurunkan kadar trigliserida  seperti yang dilaporkan pada pasien dengan hipertrigliseremia.

   Ketika diberikan dalam dosis tunggal sehari-hari, statin (kecuali atorvastatin) menghasilkan penurunan LDL yang lebih besar jika diberikan pada sore hari. Kemampuan atorvastatin tidak dipengaruhi waktu pemberian pada pemberian dosis hariannya.

  Beberapa obat dengan pemberian dosis maksimum menghasilkan perbedaan dalam memberikan efek terhadap jumlah penurunan LDL. Dosis maksimum dari atorvastatin (80mg/hr) terbukti memberikan penurunan LDL sampai 58% pada penderita hiperkolesterolemia. Hal ini lebih besar daripada penurunan LDL dengan dosis maksimum dari golongan statin yang lain. Peningkatan dari penurunan LDL oleh atorvastatin  dimungkinkan oleh karena waktu paruhnya yang lebih panjang.

  Meskipun semua kelompok obat-obatan statin dihasilkan untuk menurunkan kadar LDL yang meningkat, atorvastatin, pravastatin, dan simvastatin juga dihasilkan untuk menurunkan kadar trigliserida pada orang dengan peningkatan trigliserida atau LDL yang bersamaan. Golongan statin tidak dipakai untuk penurunan trigliserida jika dimana LDLnya normal. Fluvastatin pada dosis maksimum 40 mg menghasilkan penurunan LDL yang bertahap (32%). Cerivastatin dan pravastatin pada dosis maksimum dapat menurunkan LDL rata-rata sampai 28%.

    Pada pemilihan golongan statin, harus diketahui bahwa tidak selalu penting untuk mendapatkan penurunan LDL yang maksimal dari kemampuan yang dapat diturunkan oleh obat. Tujuan yang diharapkan dari terapi tergantung pada kadar awal dari LDL dan kadar akhir yang diinginkan. Untuk pasien dengan peningkatan LDL yang sangat tinggi, maka penggunaan dosis yang tinggi dari atorvastatin mungkin dibutuhkan. Sebagian besar pasien dengan peningkatan LDL yang tidak terlalu besar, penggunaan obat lain dengan dosis lebih rendah dari biasanya sudah cukup.



Efek Klinik

  Usaha-usaha klinis telah menunjukkan penurunan proses aterosklerosis atau mengurangi terjadinya penyakit jantung koroner dengan penggunaan golongan statin kecuali atorvastatin dan cerivastatin. Oleh karena itu sekarang kita seharusnya memakai atorvastatin dan cerivastatin jika golongan statin yang lain (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, atau simvastatin) tidak cukup kuat. Pada kebanyakan kasus, harga dapat menjadi bahan pertimbangan.

   Golongan statin telah mengurangi insiden terjadinya penyakit jantung pada pasien dengan riwayat penyakit jantung koroner. Pada studi transplantasi jantung , ditunjukkan bahwa simvastatin mengurangi insiden penyakit grafting pembuluh darah dan untuk meningkatkan daya tahan; kegunaannya juga berhubungan dengan sebuah tren yang mengarah kepada penurunan frekuensi kejadian rejeksi graft yang bersifat akut. 



Efek Samping yang kurang baik

Efek kurang baik yang paling utama dari golongan statin adalah sebagai berikut :
a.Efek Samping Utama
- Hepatotoksik
- Miopati
- Teratogenik

b.Efek Samping Minor
- Dispepsia
- Eksem dan rash seluruh tubuh
 Hepatotoksik diwujudkan dalam bentuk peningkatan transasaminase. Hal ini berhubungan dengan dosis, biasanya tidak berhubungan dengan gejala (symptom), dan akan hilang atau pulih kembali dengan penghentian obat secara bertahap. Frekuensi timbulnya efek samping ini kurang lebih 1%. Hepatotoksik yang muncul biasanya berhubungan secara langsung dengan mekanisme kerja obat, yaitu penghambatan terhadap 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A reduktase.

  Peningkatan transaminase yang sedang tidak membenarkan penghentian terapi. Bagaimanapun juga peningkatan transaminase yang persisten dengan nilai tiga kali diatas ambang batas normal membenarkan penghentian obat. Setelah terjadi peningkatan transaminase, pemberian ulang obat dengan dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan. Pengawasan rutin dari kadar transaminase direkomenasikan untuk 6 sampai 12 minggu setelah terapi. Hepatotoksik lebih mudah terjadi pada orang yang sering mengkonsumsi obat-obat lain yang bersifat hepatotoksik  atau orang yang mengkonsumsi alkohol secara rutin.

   Miopati, mengarah pada kelemahan yang sangat, myalgia, dan peningkatan kreatin kinase.Pada studi evaluasi klinis lovastatin yang cukup luas, didapatkan bahwa frekuensi kejadian miopati berhubungan dengan pemberian dosis lovastatin yaitu 0,24%, dengan pemberian dosis 40mg/hr.

   Tidak ada bukti yang menjamin untuk mengatakan bahwa frekuensi terjadinya miopati berbeda untuk tiap orang.Miopati telah dilaporkan lebih sering terjadi jika lovastatin digunakan bersamaan dengan cyclosporin A (dilaporkan ada 30% kejadian miopati), gemfibrozil (5%), asam nikotinat (3%), atau erithromycin.

    Efek teratogenik didapatkan dari hasil eksperimen pada binatang yang diberi lovastatin dan fluvastatin dan bukan pravastatin atau simvastatin. Bagaimanapun juga jika dilihat dari sirkulasi sintesa kolesterol pada sel yang sedang tumbuh menunjukkan adanya gangguan, semua obat-obatan ini harus dipertimbangkan karena berbahaya bagi kandungan. Pada hasil evaluasi  134 orang yang memakai lovastatin atau golongan statin lain pada kumpulan ibu-ibu hamil menunjukkan terjadinya insiden 4% yang lahir dengan memiliki kelainan kongenital (Manson JM, et al).

    Frekuensi ini tidaklah lebih tinggi tetapi Bagaimanapun juga dengan jummlah laporan yang terbatas pada kehamilan yang terpapar dengan statin, dari data ini kita hanya dapat menyimpulkan bahwa kelainan kongenital pada wanita hamil yang memakai golongan statin 3 –4 kali lebih besar dibandingkan kelompok yang tidak memakai golongan statin.

   Rash dan eksem pada seluruh tubuh telah dilaporkan sebagai salah satu efek samping dari simvastatin yang jarang terjadi. Hal ini muncul dikarenakan hambatan pada  sintesa kolesterol di stratum korneum kulit, sehingga kemungkinan semua kelompok statin dapat menyebabkan masalah ini.

    Efek samping merugikan yang paling umum dari kelompok statin ini adalah dyspepsia, nyeri ulu hati, dan rasa tidak nyaman pada perut. Hal ini terjadi pada 4% orang-orang yang mendapat terapi kelompok statin.



Interaksi Obat

  cyclosporin A, gemfibrozil, asam  nikotinat, erithromycin, dan anti jamur kelima obat ini memiliki pengaruh terhadap golongan statin, oleh karena itu perlu dipertimbangkan sebelum diberikan. kelima obat ini dapat meningkatkan potensi miopati dari simvastatin, pravastatin, atorvastatin, fluvastatin, dan cerivastatin.

  Selain itu Pemberian mibefradil (Posicor) dengan lovastatin atau simvastatin dikontraindikasikan karena peningkatan resiko rhabdomyolisis. Akibat ini dikarenakan mibefradil menghambat enzim sitokrom P450 CYP 450 3A4 yang mengkatalisa lovastatin dan simvastatin yang tidak aktif.  oleh karena itu pengaruh mibefradil dengan obat-obatan tersebut seharusnya dihindari. Tetapi tidak ada reaksi antara mibefradil dengan fluvastatin atau pravastatin.

   Peningkatan kecil dari prothrombin time telah ditunjukkan ketika simvastatin diberikan pada pasien yang diberi warfarin. Sebagai tambahan, simvastatin dketahui menghasilkan sedikit peningkatan kadar digoksin dalam plasma. Kelompok lain dari golongan statin menunjukkan bahwa mereka tidak menunjukkan pengaruh yang signifikan.


2. Bile Acid Sequestrant (Pengikat Asam Empedu)

   Dua obat golongan cholestyramine (Questran, Questran light, LoCholest Light, dan Prevalite) mempunyai kegunaan untuk mengurangi kadar LDL dalam plasma. Asam empedu sequestrant telah digunakan sejak tahun 1960. Pada tahun 1980 mereka merupakan obat utama untuk menurunkan kadar LDL dalam darah. Sekarang ini fungsi itu telah diambil alih oleh penghambat HMG-KoA reduktase, yang mempunyai kemampuan toleransi dan dalam penurunan LDL lebih tinggi. Akhir-akhir ini asam empedu sequestrant adalah obat tambahan yang digunakan untuk menurunkan LDL apabila kelompok statin tidak mampu.


    Untuk obat-obat ini mempunyai efek sistemik yang minimal karena mereka tidak diserap di saluran pencernaan. Pengikat  asam empedu adalah satu-satunya obat penurun kolesterol yang direkomendasikan oleh National Cholesterol Education Program untuk anak-anak. Obat ini juga   satu-satunya obat yang dapat  digunakan pada kehamilan. Baik cholestyramine maupun colestipol tersedia dalam bentuk powder yang dicampur  dengan  air  kemudian  ditelan.  Colestipol juga tersedia  dalam bentuk  tablet 1 g.

Mekanisme Kerja

  Obat-obatan ini dapat meningkatkan jumlah reseptor LDL dan meningkatkan pembersihan LDL dari dalam plasma. Pengikat asam empedu bekerja untuk mencegah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu.

   Mekanisme homeostatis yang kedua adalah meningkatkan konsentrasi kolesterol intraseluler. Pertama meningkatkan reseptor LDL pada membran sel di hepar, hal ini mempercepat pembersihan LDL dari dalam plasma. Kedua meningkatkan aktivitas HMG-KoA reduktase sehingga meningkatkan sintesa kolesterol di sel-sel hepar.

Efek Pada Kadar Lipoprotein Plasma

   Data  terbaik mengenai kegunaan pengikat asam empedu didapatkan dari Lipid Research Clinics Coronary Prymary Prevention Trial (LCR-CPPT). Didapatkan adanya penurunan kadar LDL pada penggunaan cholestyramine dalam penelitian.Selain mengurangi kadar LDL, cholestyramine juga mempengaruhi kadar Kadar Lipoprotein Plasma lainnya terutama VLDL. Adanya hipertrigliserida sebagai efek samping dari penggunaan pengikat asam empedu, Efek ini mungkin cukup bermakna pada orang yang dasarnya mengalami peningkatan trigliserida dan mendapatkan cholestyramine.

Efek samping

    Pengikat asam empedu tidak diserap secara sistemik, oleh karena itu hanya menyebabkan efek sistemik yang kecil. Hal ini merupakan daya tarik utama dari obat ini. Efek samping yang predominan dari obat ini adalah Konstipasi . Efek samping ini berhubungan dengan sifat fisik dari obat ini. Lipid Research Clinics Coronary Prymary Prevention Trial (LCR-CPPT) melaporkan angka konstipasi sebesar 39% pada kelompok cholestyramine tetapi hanya 10% pada pada kelompok plasebo dalam penelitian terhadap efek cholestyramine terhadap penurunan kadar LDL.

    Jika diberikan dalam dosis  besar, kolestiramin dapat menyebabkan asidosis hiperkloremia.Sebagai catatan, kolestiramin meningkatkan kadar trigliserida plasma, terutama pada pasien dengan dasar hipertrigliseremia.




Cara-cara Untuk Meningkatkan Kegunaan

   Tindakan serta perhatian yang hati-hati untuk meminimalkan efek gangguan intestinal pada pengobatan ini adalah penting, sehingga dapat mengoptimalkan penggunaan. Dosis awal harus kecil 4gr/hari untuk kolestiramin atau 5gr/hari untuk kolestipol, dan meningkat perlahan-lahan selama 2-3 minggu dari 4 ke 8 gr untuk kolestiramin atau 5 ke 10 gr untuk kolestipol. Pasien perlu diberitahu kemungkinan terjadi konstipasi sehingga mereka harus menggunakan obat pelunak feses seperti sodium docusate dengan dosis 1200 mg/hari, penambahan “bulk-forminglaxative” juga menolong.
 

Pemakaian Pada Penelitian Klinis

    Pengikat asam empedu telah dipakai sendirian atau kombinasi dengan penurunan lemak lain pada satu penelitian klinis dan di lima penelitian dengan angiografi.

Interaksi Obat

    Pengikat asam empedu adalah resin penukar anion, mereka potensial untuk bereaksi dengan obat-obat anion yang diberikan bersama-sama. Interaksi tersebut antara lain dengan wafarin, thyroxine, hydrochlorothiazide, pravastatin, fluvastatin, dan cerivastatin. Banyak obat termasuk lovastatin dan simvastatin belum dites interaksinya dengan pengikat asam empedu, karena itu harus hati-hati saat memberikannya dengan obat lain. Secara umum obat lain seharusnya diberikan paling tidak 1 – 4 jam setelah pengikat asam empedu.





3. Asam Nikotinat

   Asam nikotinat adalah obat penurun lemak yang paling tua. Telah dipakai mengobati hiperkolesterolemia lebih dari 40 tahun. Ini adalah vitamin B pada dosis yang lebih tinggi untuk keperluan pencegahan defisiensi. Obat ini menurunkan kadar VLDL dan LDL serta meningkatkan kadar HDL.

   Niasin direkomendasikan sebagai obat pertama sebagai terapi hipertrigliseremia dan kadar HDL yang rendah. Jika peningkatan LDL berhubungan dengan HDL yang rendah, niasin adalah pilihan yang terbaik. Sebagai tambahan pasien dengan kadar LDL yang tinggi kombinasi dengan statin atau dengan pengikat asam empedu memberikan hasil yang sangat baik.




Mekanisme Kerja

   Efek primer niasin pada metabolisme lipoprotein adalah menurunkan produksi VLDL hepar, kelihatannya ini merupakan hasil penurunan pemasukan asam lemak, yaitu substrat untuk produksi VLDL dari jaringan lemak ke hepar. Niasin mencegah lipolisis di sel lemak. Pada  penilaian klinis penurunan VLDL bermanifestasi sebagai rendahnya konsentrasi trigliserida puasa.

   Jadi penurunan produksi VLDL dapat menurunkan kadar LDL karena LDL adalah produk metabolisme VLDL. Niasin juga meningkatkan HDL lebih dari obat yang mempengaruhi lemak lainnya. Peningkatan HDL ini berhubungan dengan hambatan pembersihan HDL, hal ini mungkin juga menyebabkan penurunan trigliserida plasma.




Efek Lipoprotein Plasma

    Niasin dengan dosis 3 gr/hari sampai dengan 4,5 gr/hari dapat Menurunkan LDL 20% sampai dengan 25%, dapat    Menurunkan trigliserida 20% sampai dengan 50%, serta dapat Meningkatkan kadar HDL  secara signifikan. 



Efficacy-Secara Klinis pada Aterosklerosis

  Pada penelitian klinis, niasin menurunkan  :
- Mortalitas total
- dan nonfatal MI

Efek Samping

  Efek samping  pada penggunaan niasin yaitu, hampir 30% individu tidak mentoleransi terapi ini. Flushing terjadi pada semua individu yang diterapi dengan obat ini pada dosis terapi. Tachyphylaksis terjadi cepat dan pada hampir semua individu, flushing menjadi lebih ringan setelah 1-2 minggu. Flushing yang berhubungan dengan niasin dimediasi oleh prostaglandin, dan dapat dieliminasi atau diminalkan dengan pemberian dosis sedang aspirin atau penghambat prostaglandin.

   Eksaserbasi flushing terjadi pada komsumsi niasin bersamaan dengan mengkomsumsi makanan yang panas, hal ini mungkin karena peningkatan kecepatan absorbsi. Oleh karena itu dianjurkan agar Jangan diminum sewaktu komsumsi makanan panas.Dengan mencegah konsumsi dengan makanan panas, absobsi dapat lambat dan flushing dapat minimal.
     
   Gastritis atau ulkus peptik adalah alasan yang umum tidak digunakanya niasin. Hal ini terjadi lebih sering pada bentuk lepas lambat utuh jika dipakai tanpa makanan.Hepatisis terjadi sampai 3% pada individu yang diterapi dengan niasin. Niasin harusnya diberikan dengan makanan untuk meminimalkan flushing dan sakit perut.Untuk meminimalkan flushing dosis awal harus kecil, jumlah 50 mg lalu kemdian ditingkatkan.

  Efek samping yang mengenai kulit yang umum pada pemakaian niasin yaitu Kulit kering, Ichthyosis dan Acanthosis nigricans.



4. Derifat Asam Fibrat

   2 obat dari kelas asam fibrat yang ada yaitu Gemfibrozil (Lopid) dan  Clofibrate (Atromid). Efek utama derivat asam fibrat adalah menurunkan kadar VLDL dan meningkatkan metabolisme intravaskulernya melalui peningkatan pada aktivitas lipoprotein.

    Turunan asam fibrat dikonjugasi dengan glukoronida di hepar dan diekskresi melalui ginjal, sehingga bersihan obat atau metabolitnya akan terlambat pada pasien dengan kerusakan hepar atau fungsi ginjal. Jadi dosis obat harus diturunkan pada pasien ini.

   Efek samping utama dari asam fibrat ialah Obat ini meningkatkan resiko pembentukan batu empedu. Selain itu asam fibrat terikat kuat dengan albumin dan mereka mengusir ikatan antara warfarin dengan albumin. Jadi pasien yang mendapat terapi warfarin harus dimonitor ketat untuk memutuskan apakah terapi asam fibrat diteruskan atau tidak.Pemakaian bersama dengan  HMG-KoA Reduktase inhibitor secara bermakna meningkatkan terjadinya kondisi miopati.


 
5. Minyak Ikan
  
   Minyak  ikan berguna untuk terapi hipertrigliseremia, TG puasa dapat turun 75% dengan Dosis 2-6 gr/hari.  PUFA n-3 dengan docohexaenoic acid, dalam dosis besar dapat menghambat sekresi VLDL dengan meningkatkan degradasi intraseluler ApoB-100. Asam lemak ini terutama terdapat di minyak ikan.
 
   Meskipun demikian pada pasien dengan hipertrigliseremia minyak ikan ini sering juga meningkatkan kadar LDL. Peningkatan  ini sama terlihat pada pasien hipertrigliseremia yang diterapi dengan asam fibrat. Pemberiannya dalam dosis tinggi untuk terapi hipertrigliserida  dapat membebani asupan kalori. Dosis 6 gr mendekati 160 kkal/hari. Perhatian pada perdarahan karena obat ini mempengaruhi fungsi platelet.


III. TERAPI DENGAN KOMBINASI OBAT

    Obat-obat yang digunakan dalam terapi dislipidemia diatas, dapat dikombinasi satu dengan lainnya bila dengan pengobatan  tunggal gagal. Alasan mengapa dilakukan terapi dengan Kombinasi Obat ialah a)untuk memaksimalkan penurunan LDL, b) untuk memaksimalkan penurunan VLDL, c) untuk meminimalkan efek samping dengan dosis rendah, d)untuk dapat memakai pengikat asam empedu pada pasien hipertrigliseremia dengan peningkatan LDL, e) serta Untuk menerapi peningkatan LDL sebagai konsekuensi dari terapi dengan asam fibrat.

   Terapi kombinasi diberikan bila diet tunggal gagal. Terapi kombinasi harus dilakukan langkah demi langkah, menambah satu persatu obat, kadar lipoprotein dan efek samping harus dinilai setiap 4-8 minggu. 

   3 regimen obat yang paling efektif untuk menurunkan kadar LDL telah ditemukan yaitu sequestrant asam empedu, asam nikotinat dan golongan statin. Regimen yang mengandung asam niasin mempunyai manfaat yang terbesar untuk meningkatkan HDL dan menurunkan trigliserida.

    Pada pasien dengan hipertrigliseremia yang cukup bermakna kadang-kadang penggunaan obat tunggal tidak menghasilkan penurunan kadar trigliserida yang diinginkan. Pada pasien ini penggunaan kombinsi dua atau tiga obat penurun trigliserida yang bekerja dengan mekanisme yang berbeda-beda (asam nikotinat, derivat asam fibrat, atau minyak ikan) dapat menambah penurunan kadar trigliserida.
 


Daftar Pustaka

1.  Bakker-Arkema RG, Davidson MH, Goldstein RJ, et al. Efficacy
    and safety of a new HMG-CoA reductase inhibitor,
    atorvastatin, in patients with hypertricglyceridemia. JAMA.
    1996;275:128-133.
2.  Bertolini S, Bom GB, Campbell LM, et al. Efficacy and safety 
    of atorvastatin compared to pravastatin in patients  with 
    hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 1997;130:191-197.
3.  Blum CB. Comparison of properties of four inhibitors of 3
    hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase. Am J
    Cardiol, 1994; 73:3D-11D. 
4.  Canner PL, Berge KG, wenger NK, et al. For the coronary Drug
    Project Research Group. Fifteen year mortality in   Coronary
    Drug Project patients: long-term  benefit with niacin. Am J 
    Cardiol. 1986; 8:1245-1255.
5.  Cilla DD Jr, Whitfield LR, Gibson DM, Whitfield LR, Sedman 
    AJ, Posvar EL. Multiple-dose   pharmacokinetics, 
    pharmacodynamics, and safety of atorvastatin, an inhibitor of
    HMG-CoA reductase, in healthy subjects. Clin Pharmacol Thes.
    1996;60:687-695.
6.  Davidson M, McKenney J, Stein E, et al. Comparison of one 
    year efficacy and safety atorvastatin versus lovastatin in
    primary hypercholesterolemia. Atorvastatin Study Group 1. Am
    J Cardiol. 1997;79:1475-1481.
7.  Endo A. The discovery and development of HMG-CoA reductase
    inhibitors. J Lipid Res. 1992:33:1569-1582.
8.  Frick MH, Elo O, Haapa, et al. Helsinki Heart Trial: primary
    prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men  with 
    dyslipidemia. N Engl J Med. 1978; 317:1237-1245.
9.  Jones P, kafonekS, Laurora I, Hunninghake D. For the CURVES
    investigators. Comparative dose-efficacy   study of 
    atorvastatin versus simvastatin,pravastatin, lovastatin and
    fluvastatin inpatients with hypercholesterolemia. The 
    CURVES Study. Am J Cardiol. 1998;81:582-587.
10  Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, et al. Effect of 
    pravastatin on outcomes after cardiac transplantation. N 
    Engl J Med. 1995;333:621-627.
11  Manninen V, Tenkanen L, Koskinen P. et al. Join effects of 
    serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL  cholesterol
    concentrations on coronary heart disease risk in the 
    Helsinki  Heart Trial: implications for  treatment.
    Circulation. 1992; 85:37-45.
12. Nawrocki JW, Weiss SR, Davidson MH, et al. Reduction of LDL 
    cholesterol by 25% to 60% in patients with primary   hyper-
    cholesterolemia by atorvastatin, a new HMG-CoA reductase 
    inhibitor. Arterioscler Thromb vasc Biol.
    1995;15:678-682
13. Petters TK, Muratti EN, Mehra M. Efficacy and safety of 
    fluvastatin in women with primary hypercholesterolemia. 
    Drugs. 1994;47(suppl 2):64-72
14. Rossouw JE. Non-CHD mortality in cholesterol-lowering trials.
    Cardiovasc Risk Factors. 1995;5: 181-188.   
15. The Coronary Drug Project Research Group. Clofibrate and 
    niacin in coronary heart disease. JAMA. 1975; 231:360-381.
16. The Lovastatin Pravastatin Study Group. A multicenter
    comparative trial of lovastatin and pravastatin in the  
    treatment of hypercholesterolemia. Am J. Cardiol. 
    1993;7:810-815.
17. Wang H, Chen X, Fisher EA. N-3 fatty acids stimulate 
    intracellular degradation of apoprotein B in rat 
    hepatocytes.J Clin Invest. 1993:91: 1380-1389.

Artikel/makalah ini telah dibacakan dalam salah satu pertemun Ilmiah yang bertempat di Makassar.






0 komentar:

Poskan Komentar

Copyright © Dokter Network Angk 97