Kriteria diagnosis diabetes melitus (kriteria American Diabetes Association (ADA) vs kriteria WHO 1985 dan 1999)

Oleh :Prof. dr. John MF Adam, SpPD-KE
      dr. Agus P. Sambo, SpPD
      Bagian Ilmu Penyakit Dalam
      RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo/FK UNHAS
      Makassar, Indonesia.

     Kalimat ADA versus WHO di atas memang telah menjadi tema dari artikel/naskah ini sewaktu dibacakan pada symposium diabetes melitus di Makassar, jadi tidak salah jika  kalimat tersebut ditempatkan pada judul di postingan ini. Artikel ini membahas tentang  Kriteria  diagnosis diabetes melitus oleh ADA 1997 dan kriteria diabetes oleh  WHO thn 1985 dan 1999. Artikel juga membahas tentang beberapa penelitian yang telah dilakukan  dalam membandingkan kedua kriteria tersebut.Untuk lebih jelasnya silahkan baca artikelnya di bawah.

PEDAHULUAN

   Diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh adanya hiperglikemi yang disebabkan oleh kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya . Keadaan hiperglikemi yang kronik ini akan menyebabkan timbulmya komplikasi kronik diberbagai organ tubuh terutama di mata, ginjal, saraf , jantung dan pembuluh darah.

   Hasil penelitian Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) tahun 1996 di Amerika Serikat  dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) di Inggris  membuktikan bahwa dengan kontrol glikemik yang ketat dapat mencegah insiden dan memperlambat timbulnya komplikasi mikroangiopati. Oleh karena itu yang penting adalah menentukan seorang menderita diabetes atau tidak, dan pada kadar glukosa plasma berapa yang mempermudah timbulnya komplikasi kronik. Batasan inilah yang sangat sulit terutama masa sebelum tahun 1980 karena kriteria yang ada pada saat itu masih sangat beragam dan belum ada kriteria baku yang dapat digunakan secara umum.

KRITERIA DIAGNOSIS DIABETES YANG LAMA  

   Pada masa dahulu diabetes melitus hanya di diagnosis dari gejala dan tandanya saja yaitu adanya air seni yang menarik semut, air kencing terasa manis, oleh Matthew Dobson pada tahun 1776 menemukan tepung seperti gula yang tertinggal setelah urin penderita diabetes melitus menguap dan menggambarkan serum penderita diabetes terasa manis. Setelah beberapa tahun kemudian yaitu pada tahun 1851 oleh Bouchardat menemukan adanya glukosa dalam urin yang berasal dari ginjal dan akhirnya dengan metode yang kasar mengukur adanya hiperglikemia sebagai faktor yang mendasarinya.

   Setelah penemuan tersebut diatas dilakukan penelitian untuk memperbaiki metode pemeriksaan glukosa darah yang lebih baik dan sejak saat itu banyak orang yang didiagnosis menderita diabetes melitus namun masih sangat membingungkan oleh karena begitu banyak kriteria yang digunakan.Sampai tahun 1970-an berbagai metode dan kriteria yang dipakai pada penelitian dalam satu populasi mengakibatkan perbedaan prevalensi diabetes yang sangat besar antara peneliti yang satu dengan yang lain yaitu dapat mencapai 10 kali lipat oleh karena itu para ahli mengusahakan adanya suatu kriteria diagnosis  diabetes.Sampai pada tahun 1979 kriteria yang digunakan sangat bervariasi sebagai contoh klinik Joslin di Amerika Serikat dan klinik di Inggris mempunyai kriteria yang berbedah  lihat tabel 1 

    
   
   Di Indonesia sampai tahun 1980 tidak ada keseragaman baik kreteria diagnosis maupun cara melakukan tes toleransi glukosa oral sehingga masing masing pusat pendidikan mempunyai kriteria dan cara diagnosis diabetes sendiri sendiri, misalnya Surabaya  dan Semarang  yang dapat dilihat pada tabel 2

   

   Klasifikasi dan diagnosis diabetes yang digunakan secara umum sampai pada saat itu adalah yang dibuat dan dipublikasikan oleh National Diabetes Data Group (NDDG) pada tahun 1979.

  Setelah tahun 1985 WHO merekomendasikan suatu kriteria diagnostik diabetes melitus yang dapat digunakan secara umum. Kriteria WHO itu dapat dilihat pada tabel 3.

  

  Pada tabel tersebut diatas dapat dilihat adanya diabetes melitus dan adanya suatu kelompok yang tidak masuk kedalam kategori diabetes atau normal tapi suatu kelompok yang dikategorikan sebagai Impaired Glucose Tolerance (IGT). Kelompok ini sebagian akan menjadi diabetes. Menurut beberapa peneliti, kelompok ini 1,5 - 4 % dintaranya akan menjadi diabetes setiap tahun, sedang pada Hoorn Study pada folow up selama 2 tahun menemukan 28,5 % menjadi diabetes , sebagian tetap sebagai IGT atau menjadi normal kembali. 

KRITERIA DIAGNOSIS DIABETES YANG BARU

    Sampai tahun 1997 kriteria diabetes yang direkomendasikan WHO masih tetap digunakan namun setelah American Diabetes Association (ADA) membuat suatu kriteria  baru yang dapat dilihat pada tabel 4.

   

   Pada kriteria ADA yang diperlukan hanyalah kadar glukosa puasa yang lebih dari 126 mg/dl (7,0 mmol/l) namun muncul kelompok baru yaitu Impaired Fasting Glucose (IFG) atau Glukosa Plasma Puasa Terganggu (GPPT) yang oleh ADA dikelompokkan dalam kelompok yang tidak normal namun dianggap mempunyai resiko untuk menjadi diabetes dikemudian hari, dan tidak melakukan  tes toleransi glukosa oral dengan alasan  tidak praktis.

   Setelah ada kriteria ADA laporan dari Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus membuat modifikasi kriteria yang pernah diusulkan oleh National Diabetes Data Group (NDDG) atau WHO sebagai berikut :

Seseorang dikatakan menderita diabetes apabila ditemukan:

1. Terdapat gejala DM yang khas (polipagi, polidipsi, poliuri dan

   penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan

   penyebabnya) dengan kadar glukosa darah sewaktu > atau = 11,1

   mmol/l ( > atau = 200 mg/dl) atau,
2. Glukosa darah puasa > atau = 126 mg/dl ( > atau = 7.0 

   mmol/l ), Puasa minimal 8 jam atau,
3. Kadar glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa 75 gram > 

   atau = 11,1 mmol/l ( > atau = 200 mg/dl)

   Pada kriteria ini nampaknya masih diperlukan Tes Toleransi Glukosa Oral oleh karena diperlukan oleh karena  seperempat dari mereka dengan kadar glukosa plasma 2 jam setelah OGTT lebih dari 200mg/dl mempunyai glukosa plasma puasa lebih dari 140mg/dl yang tidak diketahui menderita diabetes sebelumnya.

  Pada tahun 1999 WHO kemudian membuat kriteria diagnosis diabetes melitus dengan menurunkan kadar glukosa puasa dari 140 mg/dl menjadi 126 mg/dl sesuai dengan yang diusulkan oleh ADA namun masih melakukan tes toleransi glukosa oral dan tetap dipertahankan. Kriteria diagnostik diabetes yang diajukan oleh WHO dapat dilihat pada tabel 5.

  

  Setelah publikasi tentang  kriteria diagnostik baru dari diabetes, baik oleh American Diabetes Association (ADA) maupun oleh WHO maka beberapa peneliti melakukan penelitian yang pada  dasarnya untuk  membandingkan kedua kriteria itu diantaranya:

1. Ko GTC dkk, melakukan survei pada satu populasi China di Hongkong dengan mengunakan kriteria ADA 1997 membandingkannya dengan kriteria WHO tahun 1985 dan mendapatkan prevalensi diabetes dengan ADA hanya 1,41% sedang dengan WHO 2,83%, ada 29 orang atau 1,95% menurut ADA masih normal tapi dengan WHO sudah menderita diabetes, 8 orang atau 0,53% masih normal menurut WHO tapi sudah menderita diabetes oleh ADA, dari penelitian ini ada perbedaan prevalensi diabetes sebesar 1,42%. Kemudian menyimpulkan bahwa penggunaan FPG untuk diagnostik diabetes masih perlu dites ulang kembali dan mengidentifikasi penderita yang mempunyai kadar hiperglikemi yang lebih  tinggi, walaupun FPG sudah diturunkan untuk menjaring lebih banyak penderita diabetes namun dengan menghilangkan OGTT akan mengurangi penderita diabetes yang terjaring.

2. Okubo M dkk, melakukan penelitian pada populasi keturunan Jepang – Amerika yang tinggal di Hawai dan Los Angeles. Dari populasi sebanyak 1235, ada 114 orang diketahui sudah menderita diabetes dengan kriteria WHO, kemudian diistirahatkan dan diberi 75 gr glukosa. Dengan menggunakan kriteria American Diabetes Association (ADA) kemungkinan terdiagnosis diabetes hanya 40%. Dari penelitian ini mereka menyimpulkan bahwa mungkin lebih baik menggunakan kriteria ADA dengan mengkombinasikannya dengan tes toleransi glukosa.

3. Gabir MM dkk, melakukan penelitian pada 5.023 Indian Pima dewasa dengan membandingkan kriteria ADA 1997 dan kriteria WHO tahun 1985 dan 1999. Dari penelitian ini mereka mendapatkan frekuensi diabetes 12,5% dengan kriteria ADA, 14,6% dengan kriteria WHO 1985 dan 15,3% dengan kriteria WHO 1999. IGT lebih tinggi dari IFG masing masing 15% dan 5% tapi insiden diabetes setelah 5 tahun lebih tinggi pada IFG dari pada IGT masing masing 37% dan 24%. Dari penelitian ini mereka menyimpulkan bahwa prevalensi dan insiden diabetes lebih rendah pada kriteria ADA dari pada WHO 1985 dan 1999. Tapi perbedaan yang subtantif adalah pada IFG dan IGT walaupun IFG lebih rendah namun mempunyai resiko tinggi menjadi diabetes dari pada IGT.

4.Gabir MM dkk, mengevaluasi kriteria ADA 1977 kriteria WHO 1999 untuk diabetes dan hiperglikemia kemudian menilai kemungkinan terjadinya komplikasi mikrovaskuler, makrovaskuler dan mortalitas. Mereka menilai prevalensi retinopati dan  nefropati sebagai baseline dan sesudah 10 tahun serta mortilitas ratenya. Hasil penelitian ini menunjukkan retinopati 4,7% pada IFG dan 20,9% pada diabetes dengan kriteria ADA sedang 1,6% pada IGT dan 19,7% pada diabetes dengan kriteria WHO 1985 serta 1,2% pada IGT dan 19,2% pada diabetes dengan kriteria WHO 1999. Mortalitas rate dari kardiovaskuler berhubungan penyakit ginjal lebih tinggi pada individu dengan FPG > atau = 7 mmol/l atau 2 jam plasma glukosa > atau = 11,1 mmol/l dari pada individu dengan FPG dan 2 jam plasma glukosa yang normal. Mereka kemudian menyimpulkan bahwa glukosa plasma puasa dan glukosa plasma 2 jam yang tinggi berhubungan langsung dengan komplikasi retinopati dan nefropati. Glukosa plasma puasa dapat  mengidentifikasi penderita berada pada resiko tinggi akan terjadinya komplikasi mikrovaskuler dan mortalitas serta dapat meramalkan terjadinya diabetes terutama bila tes toleransi glukosa tidak praktis.

5. Ursia dkk,  di Makassar meneliti 420 subyek resiko tinggi diabetes dan menemukkan prevalensi diabetes 15,5% dengan kriteria WHO 1985 sedang dengan kriteria ADA 1997 prevalensi diabetes hanya 11,7%.

6. Adam JMF, dalam proposal penelitian epidemiologik kriteria diagnosis diabetes di Indonesia merangkum hasil beberapa penelitian yang membandingkan kriteria American Diabetes Association (ADA) dan kriteria WHO tahun 1985 yang dapat dilihat  pada tabel 6.

    Dari tabel tersebut diatas dapat dilihat bahwa hampir semua peneliti mendapatkan prevalensi diabetes melitus lebih tinggi dengan menggunakan kreteria WHO.

RESIKO TINGGI UNTUK TERJADINYA DM 

   Diabetes melitus tipe 2 sering kali tidak terdiagnosis secara dini karena tidak memberikan gejala sehingga biasanya diabetes melitus baru terdiagnosis setelah berjalan beberapa tahun dan kadang sudah terjadi komplikasi mikrovaskuler atau makrovaskuler. Bukti epedemiologi memperlihatkan bahwa komplikasi ini sudah terjadi  biasanya paling cepat setelah 7 tahun menderita diabetes. Di Amerika Serikat ada sebanyak kurang lebih 50% penderita diabetes dalam populasi tidak terdiagnosis.

  skrining pada populasi yang mempunyai resiko tinggi juga diperlukan, adapun Resiko tinggi untuk terjadinya diabetes adalah 

1. Usia lebih dari 45 tahun.
2. Obes.
3. Riwayat diabetes dalam keluarga.
4. Pernah mengalami TGT atau GDPT.
5. Menderita hipertensi yaitu tekanan darah > 140/90 mmHg

6. Ada riwayat diabetes melitus gestasi atau pernah melahirkan

   bayi > 4kg 

KESIMPULAN

   Sampai sekarang ini kriteria  diagnosis diabetes melitus ada dua yaitu:
1. Kriteria yang diajukan oleh America Dibetes Association (ADA)

   tahun 1997 dan digunakan terutama di AmerIka  Serikat.
2. Kriteria yang diajukan oleh World Health Organization tahun

   1999 dan digunakan di hampir semua negara.

   Dari hasil hasil penelitian yang telah dilakukan untuk menilai kedua kriteria tersebut nampaknya kriteria yang diajukan oleh WHO lebih baik dalam menjaring penderita diabetes melitus namun ada peneliti yang mendapatkan kriteria American Diabetes Association (ADA) lebih baik dalam menduga timbulnya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler serta mortalitas rate. Tes Toleransi Glukosa Oral dapat dilakukan untuk diagnostik dan menjaring populasi diabetes melitus tanpa gejala.

Daftar Pustaka

1.  The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of 

    diabetes mellitus. Report of the expert committee on  the 

    diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes

    Care 1999; 22: S5 – S19.
2.  Diabetes Control and Complications Trial Research Group; The

    effect of intensive treatment of diabetes on development and

    progression of long – term complication in insulin-dependent

    diabetes mellitus. N Engl J Med. 1998;329:977-986.
3.  UK Prospective Diabetes study Group: Intensive blood-glucose

    control with sulfonylureas or insulin compared with

    conventional treatment and risk of complications with type 2

    diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:854-856.
4.  Pickup JC, Williams G. The diagnosis and classification of 

    diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Dalam:

    Pickup JC, Williams G. eds. Textbook of Diabetes. Hongkong;

    Blackwell Science, Second edition, 1997: 21 - 30.
5.  National Diabetes Data Group: Classification and Diagnosis

    Diabetes mellitus and other Categories of Glucose

    Intolerance. Diabetes 1979;28:1039-1057.
6.  Adimasta J, Tjokroprawiro A, Soedjono S, Hendromartono. 

    Diabetes Melitus di Puskesmas Kota Madya Surabaya. Naskah 

    Lengkap Konggres Nasional Ahli Penyakit Dalam (KOPAPDI V)

    Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran  Universitas 

    Diponegoro – RS. Dr. Kariadi, Semarang. 105-114:1981.
7.  Soetardjo, Moeljanto R. Diabetes Melitus di Kelurahan 

    Pekajangan – Pekalongan. Naskah Lengkap Kongres Nasional 

    Ahli Penyakit Dalam (KOPAPDI V Bagian Ilmu Penyakit 

    Dalam  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RS Dr.

    Kariadi, Semarang. 99-105:1981.
8.  Lindahl B,Weinehall L, Asplund K, Hallmans G. Screening for 

    Impaired Glucose Tolerance. Results from a population-based 

    study in 21,057 individuals.Diabetes Care 1999; 12: 

    1988 –  1992.
9.  De Vegt F, Dekker JM, Stehouwer CDA, Nijpels G, Bouter LM,

    Heine RJ. The 1997 American Diabetes Association  Criteria 

    Versus the 1985 World Health Organization Criteria for the

    Diagnosis of Abnormal Glucose Tolerance. Poor agreement in

    the Hoorn Study. Diabetes Care 1998;21: 1686 – 1690. 

10. Adam JMF. Penelitian Epedemiologik Kriteria Diagnosis

    Diabetes Di Indonesia (Proposal). Pusat Diabetes dan Lipid

    (PUSDILIP) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo / Sub-Bagian 

    Endokrin-Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UNHAS,

    Makassar 2000.
11. Ko GTC, Chan JCN, Woo J, Cockran CS. Use of the 1997 

    American Diabetes Association Diagnostic Criteria for

    Diabetes in a Hong Kong Chinese Population. Diabetes Care

    1998;21:2094 – 2097.
12. Okubo M, Watanabe H, Fujikawa R, Kawamura T, Egusa G, 

    Yamakido M. Reduced prevalence of diabetes according to 1997 

    American Diabetes Association criteria. Diabetologia 

    1999;42:1168- 1170.
13. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J, 

    Bennett PH, Knowler WC. The 1997 American Diabetes 

    Association and 1999 World Health Organization Criteria for 

    Hyperglycemia in the Diagnosis and Prediction of  Diabetes.

    Diabetes Care 2000; 23: 1108 – 1112.
14. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J,

    Bennett PH, Knowler WC. Plasma Glucose and Prediction of 

    Microvascular Disease and Mortality. Evaluation of 1997

    American Association and 1999 World Health Organization

    Criteria for diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2000;23:

    1113 – 1118.
15. Ursia B, Adam JMF, Sanusi H, Sambo AP. Perbandingan kriteria

    diagnosis diabetes melitus antara WHO 1985, ADA 1997, dan 

    WHO1999. (Abstrak KOPAPDI, Juli 2000).
16. Adam JMF. Diabetes Melitus Pada Kelompok Resiko Tinggi Dengan

    Menggunakan Kriteria ADA 1997 dan WHO 1999. (Proposal 

    Penelitian).

   Artikel/naskah telah dibacakan pada symposium diabetes melitus dengan tema “Diabetes and Cardiovascular Disease”20 – 21 Oktober 2001 di Makassar. Acara diadakan oleh PERKENI bekerja sama dengan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNHAS

   Bersamaan dengan dipublikasikan artikel ini, saya juga ingin memberitahukan kepada pembaca bahwa terdapat sejumlah artikel kedokteran lainnya yang telah dipublikasikan di blog ini, artikel tersebut dapat di akses dengan mengklik pada blog archive ( sidebar pada sisi kanan naskah ),klik berdasarkan tahun dan bulannya.

        Saya mohon maaf atas sejumlah artikel yang tidak begitu rapi terlihat khususnya artikel-artikel lama, dimana terdapat banyak tempat kosong antar paragraph dan ketidakteraturan lainnya. Artikel-artikel tersebut saya tulis sewaktu saya baru belajar menulis di Blog. Oleh karenanya dalam beberapa hari kedepan saya akan menatanya kembali, merapikan dan mengadakan sedikit perubahan pada artikel namun bukan pada judul artikel. Perubahan yang dilakukan tidak bermaksud untuk melakukan tindakan negatif SEO, menembak kata kunci atau bahkan mensiasati search engine. Perubahan hanya bertujuan untuk merapikan dan menata kembali artikel yang telah lama. Diakhir tulisan ini saya ingin  ucapkan banyak terima kasih kepada dokter-dokter spesialis penyakit dalam, khususnya buat Prof. dr. John MF Adam, SpPD-KE, dimana banyak sekali karya-karya beliau baik naskah symposium maupun penelitian yang dipublikasi di Blog ini. sehingga dapat dibaca secara luas oleh para pembaca yang tidak hanya datang dari Indonesia tetapi juga dari berbagai negara.

 

Penyakit vaskuler perifer pada diabetes melitus dan penggunaan naftidrofuril oxalate pada PVP

Oleh : Prof. dr Harsinen Sanusi, SpPD-KE
Sub Bagian Endokrin-Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
PUSDILIP RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

   Artikel ini membahas mengenai hubungan antara diabetes melitus (DM) dan penyakit vaskular perifer(PVP),serta menguraikan secara ringkas manfaat naftidrofuril oxalate dalam pengobatan Penyakit vaskuler perifer.

PENDAHULUAN

     Hubungan antara diabetes melitus (DM) dan penyakit vaskular perifer(PVP) telah diketahui dengan pasti. Penelitian Brandman dan Redisch pada thn 1953  melaporkan 50 % pasien DM terbukti menderita penyakit vaskular perifer setelah 10-15 tahun mengidap diabetes, selanjutnya dilaporkan oleh Kingsbury (1966) adanya hubungan penyakit vaskular perifer  dengan gangguan toleransi glukosa yang dibuktikan dengan pemeriksaan rontgenologik .  Diantara pasien-pasien PVP yang terpaksa dilakukan tindakan amputasi  mempunyai risiko 3-4 kali pada pasien DM dibanding dengan non diabetes . Tercatat pula 2/3 pasien non traumatik yang diamputatasi disebabkan oleh DM . Komplikasi diabetes melitus (DM) dapat berupa komplikasi  mikroangiopati diabetik  (nefropati dan retinopati diabetik ), dapat pula mengenai pembuluh darah besar yang mengenai tiga tempat utama  yaitu sistim kardiovaskuler arteri koroner, arteri di otak dan arteri di perifer .  Pada pasien DM problema eksteremitas bawah  sering dijumpai dan mengenai satu dari setiap 4 pasien DM. Hal ini akan  memberikan dampak sosial pada pasien berupa hilangnya kesempatan kerja, berkurangnya  upah kerja dan tidak jarang pemutusan kerja bagi mereka yang mengalami amputasi .

     Penyebab meningkatnya risiko penyakit vaskular perifer(PVP) pada  DM multifaktorial dan akibat tidak adanya pengertian dalam diagnosis dan pengobatannya mengakibatkan  amputasi yang seharusnya tidak dikerjakan terpaksa dilakukan . Berbagai  kepekaan pembuluh darah besar pada DM  didasarkan atas genetik  dan  berbagai gangguan metabolik  pada DM seperti  kontrol glukosa darah yang jelek dan banyak faktor risiko lainnya seperti dislipidemia, glikosilasi dan agregasi trombosit . Faktor lainnya yang dapat merupakan faktor predisposisi adalah hipertensi, obesitas, perokok, diet yang tidak terkontrol dan aktifitas fisik yang berkurang.

     Penyakit vaskular perifer merupakan problema utama pasien  DM yang  karena  morbiditas nya yang pada tahap lanjut dapat berupa luka yang lama sembuh, gangguan trofik pada jari-jari kaki, rasa nyeri waktu istirahat atau berjalan, sembab kaki dan tungkai yang pada akhirnya mengakibatkan invaliditas .

   Pendekatan dalam pengobatan penyakit vaskular perifer(PVP) akibat DM didasarkan pada pengobatan DMnya, ditambah dengan pengobatan ajuvan dengan pendekatan hemoreologik, obat vasoaktif dan pada kasus-kasus tertentu dengan pengobatan bedah.

PATOFISIOLOGI SERTA FAKTOR-FAKTOR YANG ERAT KAITANNYA DENGAN KEJADIAN PVP

     Patofisiologi dan proses yang mendasari timbulnya penyakit vaskular perifer(PVP) pada  DM adalah  sangat kompleks dan multifaktorial, dan terdapatnya triad yang merupakan faktor predisposisi PVP pada eksteremitas bawah yaitu iskemia, neuropati perifer, dan gangguan respons terhadap infeksi.

  Terjadinya PVP  sangat penting diketahui dan dimengerti  dimana  yang menonjol adalah oklusi dari vaskuler termasuk mikrosirkulasi dan individu DM mempunyai kecenderungan mengalami aterosklerosis.

      Pada pasien DM aterosklerosis lebih dini dan lebih ekstensif dibanding populasi umum . Penyebabnya belum diketahui secara pasti, walaupun demikian telah dipertimbangkan  peranan dari lipoprotein glikasi yang non enzimatik.Lesi aterosklerosis pada DM dimulai dengan oksidasi kol-LDL yang meningkat dengan kol-HDL yang rendah.  Sebagai akibat rasio LDL per HDL yang meningkat cenderung terjadi aterosklerosis.Faktor lain yang mempercepat aterosklerosis pada DM adalah peningkatan agregasi trombosit  akibat kenaikan sintesis tromboxan A  dan menurunnya sintesis protasiklin. Hiperglikemia sendiri secara tidak langsung menyebabkan kenaikan sekresi endotelin sedang produksi nitrikoksida menurun pada  mikrovaskulatur manusia.

    Endotelin adalah vasokonstriktor kuat dan mitogenik terhadap vaskuler otot polos, sedang nitrikoksid merupakan vasodilator yang bersifat antimitogenik dan menekan agregasi trombosit.

  Patogenesis makrovaskuler didasari oleh gangguan sel endotel dan interaksi trombosit dan lipid dan metabolisme lipoprotein.

       Kenaikan glukosa darah dan meningkatnya kolesterol “low-density lipoprotein”(LDL) dan kolesterol “Very-low density lipoprotein( VLDL) dapat memberi efek pada endotelium vaskuler  dan hipertensi meningkatkan risiko injury endotel vaskuler .  Kerusakan sel endotel menyebabkan agregasi makrofag dan trombosit yang menyebabkan pengeluaran “growth factor” yang merangsang proliferasi sel otot polos dan deposisi sel busa (“foam Cells”) . Ditemukan 7 efek metabolik yang toksik untuk  jaringan endotel yaitu efek langsung, imunologi, reologi, sitokin, glikasi,oksidan dan sorbitol yang disingkat oleh Askandar  dengan DIR-C-GOS . Selanjutnya terjadi agregasi dan adesi trombosist  yang melibatkan terutama faktor von Willebrand dan dengan adanya fibrinogen yang meningkat pada DM tidak terawat akan memudahkan terjadinya mikrotrombus.

    Peranan sindroma metabolik yang dikemukakan oleh Reaven pada tahun 1988 yang   merupakan faktor risiko  independent  dalam terjadinya gangguan pembuluh darah besar dan ini terutama tampak pada DM tipe-2 dimana juga ditemukan faktor independent lainnya seperti hipertensi, dislipidemia dan obesitas.

  Hiperinsulinemia secara langsung menyebabkan kenaikan prevalensi hipertensi  pada DM tipe-2 yang dapat berhubungan dengan kenaikan  rangsangan terhadap sistim syaraf simpatis, meningkatkan dan merangsang reabsorbsi natrium dari tubuli proksimal.

      Hipertensi dijumpai 2 kali lebih sering pada DM dibanding dengan non diabetes dan merupakan faktor risiko utama untuk penyakit vaskular perifer(PVP). Sedang dislipidemia juga dijumpai lebih sering pada DM tipe-2 dan semua faktor ini dapat bersama-sama mempercepat terjadinya aterosklerosis .

    Sekitar 80-90 % lesi pada kaki pada DM  disertai oleh iskemia yang signifikan . Adanya iskemi menyebabkan  menyebabkan katabolisme terganggu  mengakibatkan kadar serotonin( 5 hidroksi triptamin =5HT) meningkat, dan pembuluh darah  serta trombosit cenderung supersensitif terhadap  5 hidroksi triptamin (5HT) yang memberi efek biolgi.Serotonin yang meningkat  akan memberi efek biologik pada arteri dan vena   konstriksi yang disebut sebgai vasospasme komplit. Selain itu serotonin (5HT)  memudahkan trombosit disekitarnya  untuk ikut dalam proses terbentuknya trombus dimana mempebesar efek agonis lainnya seperti ADP,trombin dan kolagen.

     Semua efek serotonin (5HT) dimediasi oleh reseptor subtipe untuk serotonin yang dikenal sebagai resptor 5HT2 dimana konsentrasinya meninggi pada  dinding pembuluh darah dan trombosit . Dan kenaikannya dapat dilihat pada berbagai penyakit akut maupun kronik seperti,klaudikasio intermitten, hipertensi, penyakit lipid, stroke,infark miokard, penyakit Raynaud  dan ketuaan.

  Onset dari  penyakit vaskular perifer(PVP) terkait dengan iskemia dan kenaikan kadar serotonin . Serotonin merupakan salah satu mediator fisiologi vaskular dimana  pada tahun 1980 ditemukan lokasi  reseptor serotonin pada trombosit dan sel otot polos (reseptor S2) dan juga pada vaskular (reseptor S1).

KELUHAN DAN GEJALA

   Berbagai simptom akibat lesi aterosklerosis bervariasi tergantung lokasi aterosklerosis.  Khusus pada daerah vaskuler perifer dapat menyebabkan keluhan klaudikasio intermitten sampai dengan gangren . Keluhan dan tanda-tanda penyakit vaskular perifer(PVP)  pada ekstremitas bawah yaitu :

1.  Klaudikasio intermitten
2.  Kaki dingin
3.  Nyeri nokturnal
4.  Nyeri waktu istirahat
5.  Nyeri waktu istirahat dan nokturnal
6.  Denyut  nadi hilang
7.  Pucat waktu tungkai bawah dinaikkan
8.  Pengisian vena terlambat waktu tungkai bawah diangkat
9.  Kemerahan  akibat peradangan
10. Atrofi jaringan lemak subkutan
11. Kulit menipis
12. Bulu kaki didaerah kaki dan jari-jari kaki menghilang
13. Penebalan kuku , biasanya disertai infeksi jamur
14. gangren

15. Dan lain-lain seperti sindroma jari biru, oklusi vaskuler 

    akut

     sebelumnya sarjana Fontaine membagi penyakit vaskular perifer(PVP)  berdasarkan beratnya gejala klinis, yang terdiri atas 4 tingkatan yaitu :

1. Tingkat 1: tidak ditemukan keluhan
2. Tingkat 2 : klaudikatio intermitten
3. Tingkat 3 : nyeri iskemik waktu istirahat
4. Tingkat 4 : lesi pada kulit atau gangren.

       Belakangan  klasifikasi  ini  dimodifikasi oleh Komisi Ad Hoc menjadi 7 tingkatan.

      Namun demikian banyak pasien PVP tidak memberi kelainan fisis atau  menunjukkan keluhan  maka perlu pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan khusus untuk menetapkan diagnosis penyakit vaskular perifer(PVP).  Pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan Doppler dan pencatatan volume denyut nadi,(pletismografi) . Diperkirakan 21 % pasien DM yang pada pemeriksaan fisis normal, ternyata  dengan pemeriksaan laboratorium terbukti PVP .

     Adanya Neuropati baik neuropati otonom,maupun sensoris dan motorik dapat menyebabkan deformitas umum misalnya “claw” dari jari-jari kaki,gangguan sensoris menyebabkan  tekanan pada metatarsal(kaki) tidak diketahui oleh penderita,neuropati otonom akan  menyebabkan aktifitas kelenjar minyak dan keringat menurun atau hilang sehingga kulit kering dan mudah pecah dan timbul fissura. 

     Penyakit vaskuler perifer dapat berupa tromboangitis obliterans,  aterosklerosis obliternas dan kaki diabetik.

Pemeriksaan  dan diagnosis penyakit vaskular perifer(PVP)

      Untuk memastikan adanya PVP diperlukan pemeriksaan non invasif dan invasif.Pemeriksaan non invasif meliputi 2 parameter yang sering dipakai adalah : Ankle Blood Flow: Mengukur aliran darah pada pergelangan kaki dengan alat plethysmograf. Besarnya aliran darah pada pergelangan kaki  diukur dengan manset 30-50 mmHg setelah terjadi hiperemia reaktif .

       Pemeriksaan dengan indeks sistolik yaitu dengan rasio tekanan sistolik pergelangan kaki dengan tekanana pada lengan  adalah metode yang simpel dan dapat memprediksi PVP di tungkai secara dini. Normal rasio > 0,9 dan bila lebih rendah dari normal menunjukkan adanya obtruksi arterial yang bermanifestasi dengan  menurunnya perfusi di perifer.

   Ankle Pressure index (API) : Tekanan pada pergelangan kaki pertama diamati dengan Doppler ultrasonic Flowmeter  dan dibagi dengan tekanan pada lengan untuk menghitung API . Pemeriksaan invasif  berupa pemeriksaan angiografi.

PENGOBATAN

   Sebagai langkah pertama pengobatan dan pengelolalan penyakit vaskular perifer  adalah  pertama mengatasi faktor risiko aterosklerosis yang umumnya  disebabkan  diabetes melitus (44%), hipertensi (60 %), hiperlipidemia ( 55%) dan perokok (99 %). Ada sejumlah pendekatan untuk meningkatkan blood flow antara lain obat-obat vasodilator, simpatektomi dan anti trombosit  . Obat vasodilator cenderung menyebabkan penurunan tekanan sistemik sehingga dapat mengakibatkan kesukaran terjadinya kolateral vaskuler .

   Pengobatan kedua adalah tindakan medis atau bedah  bertujuan mengurangi keluhan akibat iskemia pada kaki antara lain terapi fisik, latihan atau exersice, obat – obat ( anti trombosit, obat vasoaktif), intervensi intra vaskuler (PTA,stent) dan operasi. Pemilihan obat tergantung pada keluhan (symptoms) dalam hal ini perhatikan Fontaine’s classification, beratnya lesi vaskuler dan pilihan pasien  sendiri.Diyakini dengan ketiga metoda pengobatan yang diuraikan dapat memperbaiki tidak hanya pada kualitas hidup pasien akan tetapi dapat pula memperbaiki prognosis.   

   Pada saat ini obat anti trombotik telah diterima oleh FDA untuk pengobatan claudicatio intermittent . Hal ini dianggap logik karena pada DM didapatkan kenaikan agregasi trombosit. Obat seperti dipyridamole dan aspirin ternyata dari penelitian menunjukkan tidak memberikan efek bermakna  pada vaskuler.

   Menurut cara kerjanya ada beberapa golongan obat anti trombotik yang telah dirangkum yaitu obat-obat yang meningkatkan c AMP,  menekan trombin, menekan pengikatan adrenalin, dan menekan ADP.  

  Naftidrofuril  merupakan antivasokonstriktor akibat efek antagonistik pada serotonin dan menurunkan serotonin sehingga efek proliferasi pada sel-sel otot polos menurun serta menurunkan vasospasme pada pembuluh darah  dan terakhir berguna pada pasien yang mengalami rekonstruksi vaskuler.

Efek naftidrofuril pada  penyakit vaskular perifer

   Sebagimana telah diketahui serotonin berperan pada iskemia perifer dan serebral yaitu dengan menginduksi vasokonstriksi, agregasi trombosit, permeabilitas vaskular dan proliferasi sel.

  Kerja obat anti trombotik naftidrofuril secara invitro dan invivo adalah merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat yang diinduksi oleh substansi agregator fisiologis seperti adenosis di pospat / ADP, kolagen, epinefrin, Platelets Activatuing Factor(PAF), thromboxan A2 (TxA2). Meskipun obat ini dilaporkan tidak mempunyai efek vasodilatasi perifer tetapi obat tersebut dilaporkan  mempunyai  efek untuk meningkatkan aliran darah dan keamanannya telah dibuktikan cukup tinggi dengan beberapa penelitian farmakologi dan toksilogi secara umum. Efek obat anti trombotik ini selain telah terbukti dapat memperbaiki tanda-tanda klinis oklusi arteri kronis, dapat pula mengurangi ukuran lesi karena iskemik dan mengurangi rasa nyeri  saat istirahat.

   Naftidrofuril memiliki efek pada vaskular maupun  metabolik, memperbaiki metabolisme glukosa aerobik dengan mengaktifkan enzim suksinat dehidrogenase dan siklus Krebs. Disamping itu Naftidrofuril memperbaiki suplai darah serta kerusakan iskemik pada dinding pembuluh darah dengan menghambat reseptor 5 – HT2 (resptor serotonin)secara spesifik.Sifat yang terakhir ini memungkinkan inhibisi terhadap efek-efek merusak dari serotonin pada lokasi cedera vaskular tanpa mempengaruhi sirkulasi umum. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa naftidrofuril dapat dianggap sebagai antikonstriktor dan bukan sebagai vasodilator sebagaiman diduga sebelumnya.    

    Disamping itu naftidrofuril meningkatkan aliran darah dengan menurunkan tonus arteri. Pada tingkat jaringan  naftidrofuril meningkatkan potensi energi sel sehingga berperan dalam mempertahankan metabolisme glukosa secara aerobik ; hal ini memungkinkan terpeliharanya fungsi sel dalam kondisi iskemia lokal.

  Efek  naftidrofuril pada penyakit vaskuler perifer terutama dalam hal keluhan dan simptom seperti nyeri pada istirahat telah terbukti efektif dibanding dengan obat analgesik yang kuat dengan memberi perbaikan keluhan lokal dan keluhan umum selama jangka waktu yang ditentukan sampai tindakan bedah rekonstruksi.Efek ini terlihat dari penelitian multisenter di 40 Rumah Sakit. Efek naftidrofuril telah dikenal sebagai antagonis resptor serotonin(s2)  spesifik , namun efeknya pada metabolisme sel khususnya pada sel yang iskemik belum diketahui dengan pasti.  

    Efek naftidrofuril terhadap sel–sel endotel terlihat pada uji klinis, dimana obat tersebut efektif dalam melindungi kelangsungan hidup sel endotelial dari keadaan kekurangan oksigen maupun dari kematian akibat hipoksia dengan meningkatkan cadangan ATP dan menurunkan kadar asam laktat.

   Penelitian Heyder terhadap 25 kasus oklusi kronik arteri pada eksteremitas  yang berumur 47-80 tahun  diberikan naftidrofuril  3 X 200 mg perhari selama 4 minggu pengobatan, menunjukkan “ankle blood flow”(ABF) meningkat secara bermakna  pada tungkai yang terkena  dan keluhan menurun secara bermakna pada akhir penelitian. Dapat disimpulkan naftidrofuril memberi keuntungan bermakna pada efek hemodinamik oklusi kronik arteri di ekstremitas .

   Penelitian sebelumnya oleh Adhoute dkk.(1986) , melaporkan   selama 6 bulan penelitian  pada  pasien-pasien yang menderita klaudikasio intermitten (Stadium II dari Fontain) diberikan naftidrofuril 3 kali 200 mg dan dibandingkan dengan plasebo . Hasil akhir menunjukkan  adanya perbaikan yang signifikan  pada jarak jalan pasien yang mendapat naftidrofuril(peningkatan jarak tempuh  berjalan 94%)  dibanding dengan plasebo. Hasil ini menunjukkan bahwa naftidrofuril  merupakan pengobatan farmakolologik yang baik pada pasien-pasien dengan PVP (Fontaine II)

   Penelitian Lehert dkk.(1994) yang menganalisa secara retrospektif 5 penelitian yang desainnya berbeda dengan populasi berbeda menyimpulkan adanya efek naftidrofuril  pada kaludikasio intermitten dan menurunkan secara signifikan insidens kardiovaskular dan menurunkan intervensi surgikal.

Ringkasan

  Penyakit vaskuler perifer pada diabetes melitus banyak ditemukan dalam klinik sebagai komplikasi kronik diabetes melitus. Meskipun tidak menyebabkan kematian secara langsung namun bukti klinis menunjukkan adanya komplikasi ini memungkinkan komplikasi makroangiopati ditempat lain seperti jantung dan otak dimana keadaan ini dapat menyebabkan kematian.  

  Penyakit vaskuler perifer perlu diketahui sedini mungkin dan tindakan pencegahan primer dan sekunder perlu dilakukan dengan seksama. Naftidrofuril oksalat merupakan obat antagonis serotonin spesifik  pada peredaran darah yang efektif mengatasi gangguan  metabolisme jaringan yang iskemia dengan menurunkan kadar asam laktat dan meningkatkan cadangan ATP.Disamping itu naftidrofuril dikenal sebagai obat anti vasokonstriktor, memperbaiki insufisiensi peredaran darah dengan meningkatkan fleksibilitas eritrosit dan mengurangi agregasi trombosit.

  Dosis 3 kali 300-600 mg perhari sangat bermanfaat menurunkan derajat Penyakit vaskuler perifer terutama setelah 6 bulan yang dibuktikan dengan  meningkatnya secara bermakna jarak tempuh waktu berjalan dan menurunkan prosudur operasi revaskularisasi dibanding dengan plasebo. Selain itu naftidrofuril dalam uji klinis dengan plasebo terbukti secara bermakna mempercepat penyembuhan ulkus vaskular setelah 2-3 bulan pengobatan.

   Pada umumnya naftidrofuril ditolerir dengan baik  dengan  efek samping yang tidak diinginkan  sangat minimal .

Daftar Pustaka

1.  Steer,HW., Cuckle,HS., Franklin,PM., Morris,PJ.The influence 

    of Diabetes mellitus upon peripheral vascular  disease.

    Surgery, Gynecology & Obstetrics.157: p.64-71,1983.
2.  LoGerfo,FW., Gibbons,GW.  Vascular disease of the lower

    extremities in diabetes mellitus : Etiology and 

    Management. In Josli’s Diabetes mellitus 13 th edition edited

    by  Kahn,CR., Weir,GC. Lea & Febiger Philadelphia a waverly 

    company 1994 :  p.970 –975.
3.  Shaw,KM. Macrovascular disease in Diabetes in Diabetic 

    complications.Edited by K.M Shaw.John Wiley & Sons 

    Chichester.1996:p.179-206.
4.  Puruhito. Diabetes mellitus dan Penyakit Vaskular perifer.

    Dalam  Naskah lengkap Konas  III PERSADI  14,15,16 Oktober

    1995. Editor: Askandar Tjokroprawiro, Hendromartono, Ari

    Sutjahjo,  Hans Tandra, Agung  Pranoto: 1995: p.81-92.
5.  LoGerfo,FW., Gibbons,GW. Vascular disease of the lower 

    extremities in diabetes mellitus.  in Endocrinology and

    Metabolism Clinics of North America. Chronic Complications of

    Diabetes Edited by: Brownlee,M., King,GL. Vol.25 WB Saunders

    Comp Philadelphia.1996:p.439-446.Shaw,KM. Macrovascular 

    disease in Diabetes in Diabetic  complications.Edited by K.M

    Shaw.John Wiley & Sons Chichester.1996:p.179-206.
6.  Foster,DW. Diabetes mellitus  in Harrison’s Principles of

    Internal Medicine .Edit: Isselbacher,KJ. ,Braunwald,E. 

   ,Wilson,JD et al. 13 th edit. Vol.2. McGraw-Hill New York 1994

    : p1994.
7.  Barnett,AH. Diabetes and the Vascular system. An overview

    Diabetes and Vascular disease edited by Barnett,AH. Astra 

    Zeneca.1998: p. 3-8.
8.  Askandar Tjokroprawiro .Antithrombotic agents in Diabetes

    mellitus dalm Naskah lengkap Simposium  Diabetes  melitus era

    milenium baru Manado 5 Agustus 2000.editor:

    Sumual,AR,Pandelaki,K.,Moeis,ET,Lukito,B. Diterbitkan

    oleh Fak Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.2000;

    p.69-83.
9.  Wiernsperger,NF. Serotonin, 5-HT2Receptor & Receptor blocks

    by Naftidrofuril :J.Cardiovasc. Pharmacol. 23    

    (suppl.3):S37-S43,1994.
10. London Praxilen Forum : Detection and evolution of

    polyvascular disease : can we help ? Praxilene 

    highlights. Thursday,April 6th,1995.
11. Barradel ,LB., Brogden,RN. Oral Naftidrofuryl : A Riview of

    its Pharmacology and Therapeutic use in the management of

    peripheral occlusive arterial disease.Drug &

    Aging.8(4)299-322,1996.
12. Levin,ME., Sicard,GA. Peripheral vascular disease in the 

    person with diabetes. In Diabetes mellitus . Theory  and 

    Practice  edited by: Rifkin,H., Porte,D . 4th edit. Elsevier

    New York.1990 :p.768 – 791.
13. Matsuo,H. The management  of patients with peripheral 

    vascular occlusive disease(PVD). Dalam  Kumpulan Naskah 

    lengkap Konas IV PERKENI.Editor : Adam,JMF, Sanusi,H., 

    Tendean,P., Laurence GS.,Aman B. Makassar 16-19 November 

    1997 : p.68.
14. Heyder ,F. Hemodynamic effects”Naftidrofuril “ in Periferal 

    oclusive arteri disease di presentesasikan pada  KOPAPDI di

    Surabaya pada 5 Agustus –8 Agustus 2000.
15. Meel,SE., Preece,LE., Walker,WF  The usefulness of 

    naftidrofuril in severe peripheral ischemia. A symptomatic 

    assesnebt using linear analogue scales . Angiology.33:

    625-634, 1982.
16. Michiels,C., Arnould,T., Janssens,D. et al . Effects of 

    Naftidrofuril on Hypoxia-induced activation and  mortality of

    human endothelial cells. The J.of Pharmacology and 

    Experimental therapeutics. 267 :904-911,1993.
17. Adhoute,G.et al : Naftidrofuril in chronic arterial disease :

    Result of six month controlled multicenter study using 

    Naftidrofuril  tablets 200 mg . Angiology. The Journal of 

    Vacular diseases :160-167, 1986.
18. Lehert,P., Comte,S., Gamand,S., Brown,M. Naftidrofuril in

    intermittent Claudication : A Retrospective

    analysis.J.Cardiovasc. Pharmacol.23 (suppl.3),S48-S52,1994.

    Artikel/naskah ini  dibacakan pada simposium diabetes melitus dengan tema “New Approach in the Treatment of Type 2 Diabetes” 21 – 22 Oktober 2000. Acara diadakan oleh PERKENI bekerja sama dengan BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

   Semoga dapat sebagai penambah referensi dan memberi manfaat bagi kita semua, Amin

Bagaimana menigkatkan kualitas hidup penderita diabetes usia lanjut

Oleh : Prof. DR. dr RRJ Sri Djokomoeljanto, SpPD-KE
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. Dr. Kariadi/FKUNDIP
Semarang

PENDAHULUAN

   Populasi usia makin meningkat di Indonesia dan di dunia. Dari hasil penelitian Boedhi Darmojo dan Krispranarko (1978) ditemukan bahwa indikasi perawatan usia lanjut di RS Dr Kariadi Semarang  10.7% karena penyakit endokrin metabolik, sebagai urutan ke tiga sesudah kardiovaskuler dan infeksi. Tetapi di Barat Stieglitz justru melihat bahwa  penyakit endokrin dan metabolik menempati urutan kedua. The quality of life is more important than its quantity alone (Graber 1976), demikian dikutip oleh Boedhi-Darmojo. Karya akhir Sarwoko (1996) menemukan dari 102 pasien usia lanjut yang dirawat maupun berobat jalan di RS Dr Kariadi, 6.9% menderita diabetes dan 38.2% menunjukkan gangguan toleransi glukosa (IGT). Pada usia lanjut kejadian penyakit kardioavaskuler cukup tinggi lebih lebih pada diabetes. Malahan pada awal diabetes diketahui, hampir 50% telah menunjukkan kelainan ini, sebab sebenarnya permulaan kejadian telah berjalan antara 7-10 tahun sebelumnya.  

    Dalam artikel ini akan ditinjau beberapa aspek pengelolaan diabetes pada usia lanjut dengan memperhatikan tujuan utama geriatri, yaitu meningkatkan ‘kualitas hidup’ pasien.

Endokrinologi usia lanjut

   Pada usia lanjut, timbunan glikogen pada hepar sering sudah mengurang hingga respons terhadap hipoglikemi merupakan satu masalah tersendiri. Dengan demikian harus dijaga supaya tidak terjadi hipoglikemi pada waktu kita mengobati kasus diabetes usia lanjut. Di samping membahayakan, sekali kejadian akan menimbulkan apa yang disebut sebagai hypoglycemia unawareness , dimana respons tubuh terhadap hipoglikemi akan berkurang .

      Beberapa ciri diabetes pada usia lanjut adalah sebagai berikut (Stout 1997) : (a) meskipun kadar glukosa naik berdasarkan usia  tetapi kriteria yang digunakan untuk diagnosis tetap menggunkan kriteria WHO. (b) gangguan DM-2 utama pada otot skelet dan sekresi insulin yang terganggu pada fase pertama dan fase selanjutnya yang rendah tidak ‘sepadan-appropriate’ dibanding hiperglikeminya. (c) Gejala serta tanda diabetes usia lanjut sering tidak khas dan biasanya sudah menunjukkan komplikasi berupa  komplikasi kardiovaskuler, hipertensi, nefropati, katarak, serta neuropati.(d) Mereka butuh pengobatan untuk menghilangkan gejala serta mencegah krisis hiperglikemi.(e) Baik OHO maupun insulin sering menyebabkan hipoglikemi, dan awas akan hypoglycemia unawareness. (f) tentang obat perlu diperhatikan ‘interaksi obat.

   Beberapa faktor risiko yang menyebabkan gangguan toleransi glukosa (IGT) pada usia lanjut ialah: masa lemak yang tambah, kurangnya aktivitas fisik, kurang masukan karbohidrat, gangguan faal ginjal, hipokalemi karena diuretika, meningkatnya aktivitas saraf simpatis, dan penggunaan obat ‘diabetogenik’ (Stout 1997). Kita ketahui bersama bahwa IGT  merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskuler, seperti yang diobservasi selama 7 tahun di Fugata Jepang (Tominaga 1999).

Pengelolaan diabetes pada usia lanjut

   Prinsipnya tidak ada perbedaan antara mengelola kasus dewasa maupun usia lanjut. Harus diawali dengan perubahan pola hidup, yang saya yakin akan amat sulit bagi orang tua. Tujuan tetap sama yaitu mencapai kontrol metabolik (kadar glukosa dan HbA1c), lipid, tensi, berat  yang optimal. Secara menyeluruh pengelolaan diabetes adalah merubah perilaku, baik merubah pola makan maupun aktivitas fisik. Kalau dahulu aturan demikian ‘kaku–rigid’ maka kini sudah lebih lunak, fleksibel, asal dilakukan dengan baik. Pengobatan kini lebih individualized dengan mengacu pada respons metaboliknya. Perubahan perilaku kiranya akan banyak dibantu oleh tenaga kesehatan, dari dokter sampai tenaga perawat, edukator dsb. Ketaatan pasien ‘compliance’ terhadap pengelolaan yang akan berjalan selama hidup memang merupakan tantangan tersendiri bagi petugas kesehatan, lebih lebih pada kelompok usia lanjut.

     Problem pengobatan diabetes yang mungkin muncul pada usia lanjut adalah : (a) obat yang kurang tepat, (b) terlalu banyak obat yang diberikan (polifarmasi), (c) ‘compliance’ kurang (d) berubahnya farmakokinetik serta farmakodinamik dan akhirnya (e) karena ada efek samping obat (Stout 1997).

 

Perencanaan  makan serta menurunkan berat badan

     Masalah ini sulit karena melibatkan ‘perubahan perilaku’. Harus kita sadari bahwa penurunan berat sedikitpun telah mempunyai efek metabolik yang cukup besar. Pada usia lanjut dengan perbaikan kontrol metabolik diharapkan pasien ‘merasa lebih sehat, dan lebih baik’ sehingga (a) poliuri serta inkontinensi berkurang, (b) diharapkan ada perbaikan penglihatan serta didapatkan rasa bugar. Dalam hal diit perlu diberikan saran yang sederhana, tidak bertele-tele, misalnya : meneruskan kebiasaan macam diitnya dengan mengatur jumlahnya, termasuk sayuran, buah-segar, jumlah kalori (apakah ia overweight atau justru underweight) dengan memasukkan kacang-kacangan sebagai sumber karbohidrat. Lemak binatang dibatasi dan cairan harus cukup. Setidaknya jangan sampai terjadi dehidrasi karena diuresis osmotik.

     Meningkatkan kadar serat dalam diit diabetes ternyata dapat menurunkan glukosa darah harian rerata serta mengurangi episode hipoglikemi, khususnya pada diabetes tipe 1 (Giacco 2000). Untuk memberikan makanan yang ‘palatable’ dipilihkan makanan yang ber’indeks - glikemik’ rendah.   Khusus pada pasien obese dengan DM ringan, menurunkan berat badan dengan konsentrasi utama pada ‘abdominal-fat’ memang memperbaiki efek insulin (misalnya hepatic glucose production, HbA1c dsb) meskipun sekresi insulin tidak banyak berubah (Markovic 1998).

     Masukan lemak perlu dikurangi sebab lemak meningkatkan resistensi insulin. Makan yang dibagi merata dalam 6 x sehari lebih baik daripada 3 x makan besar. Umumnya perubahan perilaku makan ini baru akan berhasil dalam 3 bulan, jadi tidak perlu segera sebab yang dibutuhkan adalah ‘ketaataan’ selanjutnya (Franz 1997). Suplemen jus tomat dapat menurunkan kadar lycopen plasma yang menghambat oksidasi LDL dan CRP yang merupakan faktor risiko infark miokard (Upritchard 2000).

Olah raga

   Ciri ‘menua’ ialah menurunnya fungsi dan struktur sel serta jaringan berbagai organ. Secara faali otot akan berkurang massa maupun kekuatannya, kapasitas jantung dan aerobik berkurang, tetapi jumlah lemak tubuh bertambah. Ternyata ‘excercise’ dapat mencegah atau memperlambat kegagalan fungsional. Dari pihak kardiovaskuler olah raga juga menurunkan mortalitas. Meskipun sudah diterangkan dengan baik, di Barat, hanya 50% pasien patuh menjalankan olahraga ini.  

 

     Hal yang menggembirakan ialah bahwa dengan latihan 6 minggu pada pasien usia lebih dari 80 tahun, terlihat perbaikan 17-72%  di atas nilai basalnya. (Jan Busby-Whitehead 1995).

  Kombinasi olah raga,  pengaturan makan dan menurunkan berat badan ,memberi hasil kadar glukosa puasa serta insulin OGTT lebih baik dibandingkan hanya dengan diit saja. Ternyata juga penurunan yang baik ini berhubungan dengan berkurangnya lemak-perut (‘visceral abdominal fat’). (Rice 1999).

   Latihan olah raga memang sulit dibakukan. Kegiatan habitual dengan pengeluaran kalori 8500 kcal/minggu menurunkan 30% mortalitas dibanding yang sedikit. Adapun latihan fitness (terutama wanita) terbukti pula dapat menurunkan angka kematian.

Penanganan medikamentosa

   Obat hipoglikemik oral (OHO) sering digunakan apabila diit, olah raga serta penurunan berat badan tidak menghasilkan kontrol metabolik yang diharapkan. Sebagian besar pasien mendapat obat hipoglikemik oral, namun jarang yang mencapai kadar sasaran. Dalam kurun waktu tertentu manfaat OHO makin berkurang, malah sering terjadi ‘secondary failure’ Masalah ini disebabkan karena 2 hal pokok : pasien kurang taat pada diitnya, dan sel beta pankreas fungsinya berkurang dengan kurun waktu (karena  adanya proses glucotoxicity, lipotoxicity dsb).  Dalam memilih OHO perlu diingat faktor faktor sebagai berikut: (Silliman 1995).

(1) Karena metabolisme sebagian di hati, awasi pada kasus dengan 

    gangguan hepar berat
(2) Insufisiensi ginjal akan memperlama waktu paruh dari berbagai

    OHO seperti contohnya tolbutamide, gliburide, glipizide
(3) Hendaknya hati hati pada obat yang berefek lama, sebab dapat

    menimbulkan hipoglikemi dengan berabagai akibatnya, termasuk

    kecenderungan hiponatremi. Berkenaan dengan ini   

   ‘chlorpropamide’ jangan dipakai pada usia lanjut.
(4) Glipizide perlu digunakan dengan waspada sebab juga dapat

    menyebabkan hipoglikemi pada usia lanjut, namun gliclazide

    mungkin lebih baik karena tidak mempunyai metabolit aktif.

    Dua obat ini tidak berinteraksi dengan obat lain.
(5) Bagaimana dengan obat baru yang lain?

        Perlu pula dikaji apakah pemberian obat meningkatkan berat badan atau mempengaruhi otot jantung dengan potassium channelnya, dan bagaimana ‘compliance’ penggunaan obatnya ? (Djokomoeljanto 2001).

  Sebagian besar kasus usia lanjut masih menggunakan sulfonilurea. Studi UGDP di tahun 70an yang menunjukkan efek negatif sulfonilurea (SU) sehingga SU banyak dikritik, kini telah dapat dijelaskan dengan dapatan baru. Sekresi insulin diatur oleh saluran (channel) K di plasma membran yang sensitif terhadap ATP (KATP). KATP terdiri dari 2 subunit: Kir6.2 (‘channel pore-forming subunit’) dan SUR1 (‘sulfonylurea receptor’) yang coupled. Apabila molekul SU  menempel pada SUR1 efluks K+ berkurang tetapi Ca++ influks meningkat dengan akibat terjadi sekresi (eksositosis) insulin. Ternyata reseptor KATP juga terdapat di miokardium, otot polos vaskuler dan sel otak. Ditemukan pula isoform SUR1 (pankreas) yang secara struktural berbeda dengan SUR2A (cardiac) maupun SUR2B (vaskular). Di miokard dan otot polos, pada waktu basal KATP menutup, tetapi waktu hipoksi dan ischemia, saluran terbuka. Makna bagi miokard ialah kadar K+ extrasel naik sedangkan  Ca++ yang masuk ke sel selama fase plateau turun, dengan akibat durasi aksi potensial memendek, dan kontraktilitas otot turun serta konsumsi energi berkurang. Kenaikan K+extrasel dan kehilangan K+intrasel memudahkan aritmia, aritmogenik. Dengan demikian dampak membuka KATP, ialah ‘myocardial-protective’ tetapi juga ‘arrhytmogenic’.(Lebovitz 1999). Memang untuk masa mendatang dibutuhkan insulin secretagog yang ‘spesifik pankreas’ tidak mengenai miosit atau saraf pusat atau pembuluh darah. Contoh sekarang ialah ‘glimepiride’ (Smits 1996).

   SU konsentrasi tertentu menutup KATP dan dapat memblok potensi aritmogenik dan proteksi miokardium. Pada otot polos vaskuler pembukaan KATP membuat vasodilatasi. Obat yang menggangu KATP terbuka akan menghambat respons vasodilatasi vasa terhadap ischemi dan hipoksia. Pada ischemi koroner pembukaan KATP dan turunnya C++intrasel merupakan kunci terjadinya vasodilatasi pada hipoksi dan iskemi. Percobaan pada anjing menunjukkan bahwa proses ini terganggu oleh glibenclamide. Agaknya efek SU di atas tergantung dari kuatnya ikatan SU ini dengan KATP  miokard dan otot polos.

   Dikatakan ikatan glimepiride ini cukup longgar dibanding glibenclamide (Lebovitz1999). Glimepiride,GP generasi III bersifat ganda kuat: betacytotropic maupun extrapankreas. Asosisasi dan disosiasi glimepiride terhadap protein membran sel tinggi (asosiasi 2-3x dan disosiasi 8-9x dari glibenclamide atau gliburyde ). Kalau glimepiride terikat pada protein 65-kDa (glimepiride binding site), maka glibenclamide terikat pada protein 140-kDa (glibenclamide binding site). (Schnell 1999, Kobayashi 1999). glimepiride dikatakan obat yang safe untuk DM-2 dengan risiko, seperti gangguan faal ginjal, usia lanjut, pasien yang sangat aktif, lagipula hipoglikemi jauh lebih sedikit ketimbang glibenclamide (Roskamp 1996).  

   Pada usia lanjut ada berbagai hal yang mengganggu pemberian obat. Antara lain terjadinya perubahan absorbsi, perubahan volume distribusi obat, berkurangnya metabolisme obat di hepar dan menurunnya eliminasi obat dan metabolitnya dari badan lewat ginjal.  Seperti diketahui klirens kreatinin dapat diestimasi dengan menggunakan rumus sebagai berikut: Cl = (140-usia) x berat (kg) / 72  x kreatinine serum. Untuk wanita harus dikalikan dengan 0.85 Biasanya pada usia lanjut kreatinin normal , karena masa otot berkurang dan sendirinya produksi kreatinin juga kurang. (Hume & Owens 1995).

Data tentang glimepiride

   Glimepiride merupakan generasi sulfonilurea (SU) di samping dosis kecil, punya efek dobel : yaitu betasitotropik dan efek ekstrapankreas kuat. Sifatnya dapat diresumekan sebagai berikut: Asosiasi dan disosiasi cepat memberi efek segera dan bahaya hipoglikemi kurang serta sekaligus menjaga sel beta jangan cepat ‘exhausted’; stimulasi glukagon kurang dibanding sulfonilurea (SU) lain.‘hepatic-insulin-uptake’ menurun ; glucose-transpor-molecules di membran plasma (GLUT1, GUT4) sel otot dan lemak bertambah dengan cepat ; diberikan dalam dosis tunggal waktu pagi dengan hasil baik ; obat dimetabolisir di hati dan 60 % dosis dikeluarkan lewat ginjal ; selama aktivitas fisik justru kadar C-peptide dan insulin menurun yang merupakan upaya fisiologis mencegah hipoglikemi dan terakhir glimepiride tidak mempengaruhi efek vasokonstriksi pembuluh darah dan miosit (Schnell 1999, Kobayashi 1999).

  Dalam meninjau manfaat pengobatan diabetes secara holistik-praktis, maka hasil MICRO-HOPE dapat kita telaah lebih lanjut. Observasi 3577 kasus diabetes dengan risiko tinggi selama 5 tahun yang diobati degan ramipril , vitamin E, plasebo, namun  setelah 4.5 tahun penelitian kemudian dihentikan karena para peneliti demikian yakin akan keberhasilannya. Hasilnya: primary outcome turun 25%, infark miokard turun 22%, stroke  turun 33%, kematian kardiovaskuler turun 37%, revaskularisasi turun 17%, nefropati turun 24%.

   Pengalaman di Austria: dengan glimepiride meskipun HbA1c turun, tetapi berat badan rerata juga turun (beda dengan observasi penggunaan OHO pada UKPDS), dan para ahli geriatri amat puas dengannya sebab meskipun pola usia lanjut sulit diikuti, namun dosis sekali sehari mampu mengatasi gangguan glikemi, tolerable serta risiko hipoglikemi rendah (JATROS 1999).

Berdasarkan tinjauan di atas mengelola diabetes usia lanjut dan meningkatkan  kualitas hidupnya adalah sebagai berikut :
 
(1) Tujuan utamanya pengelolaan ialah mencegah krisis 
    hiperglikemi, mencegah komplikasi akut lain dan 
    mengurangi  risiko kardiovaskuler.
(2) Merencanakan makan dan menurunkan berat badan bagi pasien
    overweight perlu mendapat prioritas, sebab menurunkan  
    sedikit telah punya arti metabolik besar.
(3) Pendekatan individual perlu ditekankan, khusus tentang diit
    (mengenai beberapa kali, komposisi makanan, gunakan suplemen
    kalau perlu, gunakan bahan dengan indeks-glikemi rendah, 
    serat cukup), aktifitas fisik perlu  disesuaikan dengan 
    keadaan pasien ( sebaiknya minimal 4 kali seminggu, 2 kali 15
    menit sehari )
(4) Tentang obat : sebisa mungkin dengan dosis yang mudah 
    (‘once-a-day dose’ lebih baik dari ‘multiple dosing’), 
    pilih yang paling sedikit  memberi hipoglikemi , pilih pula
    yang patofisiologis mendukung perbaikan penyakitnya 
    (memperbaiki abnormalitas post-receptor), dan tidak 
    menyebabkan berat badan pasien meningkat.

Ringkasan

   Seorang berusia lanjut yang menderita diabetes membutuhkan perhatian yang lebih, baik dari segi perubahan perilaku yang harus dilaksanakannya, maupun ketaatan akan pengelolaan diabetesnya.

   Berhubung sebagian besar sudah mengalami komplikasi baik secara subklinis maupun klinis, pengobatan hendaknya diarahkan secara rasional, sedapat mungkin mencakup keseluruhan kelainaan sekaligus. Dipilihkan pengobatan yang mudah, seperti ‘dosis- tunggal’, memberi komplikasi hipoglikemi minimal, selain punya efek extrapankreas menguntungkan yang banyak. Hendaknya dihindarkan ‘kelainan yatrogenik’

Daftar Pustaka

1.  Boedhi-Darmojo R. Bunga rampai karangan ilmiah Prof R.Boedhi-

    Darmojo. Bag.Penyakit dalam F.K.Undip, 1996.
2.  Bijlstra. Diabetologia 1999 ; 39 : 1083.
3.  Busby-Whitehead J. Exercise in the elderly. In : Care of the

    Elderly. Clinical aspects of aging. Editor  William Reichel,

    JJ Gallo, Jan Busy-Whitehead, Delfs JR and Murphy JB..

    Williams Wilkins 1995, page 101.
4.  Djokomoeljanto R. Konsep Baru menangani diabetes tipe 2 pada

    penderita penyakit kardiovaskuler. Cardiology  Update:

    Memasuki millenium ke 3". Widya Loka , Editor: Handono Kalim,

    Djanggan Sargowo, Pawik Siupriadi, Putu  Moda Arsana. Unibraw

    Malang  Juli 2001.
5.  Franz MJ: Life-style modificatios for diabetes management.

    Endocrinology and Metabolism Clinics of North  America ; 26

    :499, 1997.
6.  Gambert SR. Endocrinology and Aging. In : Care of the 

    Elderly. Clinical aspects of aging. Editor William  Reichel, 

    JJ Gallo, Jan Busy-Whitehead, Delfs JR and Murphy JB.. 

    Williams Wilkins 1995. Page 365.
7.  Giacco R, Pariello M, Rivelesse AA et al. : Long-term

    dietary treatmnt with increased amounts of fibre-rich  

    low-glycemic index natural foods improves blood gucose 

    control and reduces the number of hypoglyecmic events in 

    type 1 diabetic patients, Diabetes Care ; 23 : 1461, 2000.
8.  Heilbronn LK, Noakes M, Clifton PM.:Effect of energy 

    restriction, weight loss, and diet composition on plasma 

    lipids andf glucose in patients with type 2 diabetes. 

    Diabetes Care ; 22 : 889, 1999.
9.  HOPE investigators. Effects of an angiotensin-converting 

    enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular   events in

    high-risk patients. N Engl J Med 2000 a ; 342 : 145-153.
10. HOPE investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and

    microvascular outcomes in people with  diabetes mellitus:

    results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet

    2000 b ; 355 : 253.
11. Hume AL, Owens NJ. Drugs in the elderly. In : Care of the 

    Elderly. Clinical aspects of aging. Editor  William Reichel,

    JJ Gallo, Jan Busy-Whitehead, Delfs JR and Murphy JB..

    Williams Wilkins 1995. Page 41.
12. JATROS (Diabetes ad Metabolism) Cooperation of the Asustrial 

    Diabetes Society and Austrian Adipositas Society, special

    edition, ISSN 1019-3332, 1999.
13. Klepzig H, Kober G, Matter C et al. Sulfonylureas and

    ischemic conditioning. A double-blind , placebo-controlled 

    evaluation of glimepiride and glibenclamide. Eur Heart J

    1999; 20 : 439-466
14. Kobayashi M. Glimepiride: an oral antidiabetic agent. In :

    Diabetes in the Millennium. Ed JR Turtle, et al.  

    Endocrinology and Diabetes Research Foundation, University of

    Sydney, 1999, page 203.
15. Lebovitz HE. Effects of oral antihyperglycemic agents in 

    modifying macrovascular risk factors in type 2 diabetes.

    Diabetes Care ; 22 (suppl) : C41-C44., 1999.
16. Markovic TP, Jenkins AR, Campbell LV et al. : The 

    determinants of gluycemic responses to diet restriction  and

    weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care ; 21 : 687, 

    1998.
17. Rice B, Janssen I, Hudson R, Ross R.: Effects of aerobic or 

    resistance exercise and / or diet on glucose  tolerance and 

    plasma insulin levels in obese men. Diabetes Care ; 22 : 684,

    1999.
18. Rooskamp R, Wernicke-Panten, Draeger E. Clinical profile of

    the novel sulphonylurea glimepiride. Diabete  Research and 

    Clinical Practice 31 (Suppl. (1996) S33-S42.
19. Sarwono B.S. Gambaran toleransi glukosa pada usia lanjut.

    Laporan Penelitian Karya Akhir PPDS-1. Bagian  Ilmu Penyakit

    dalam F.K.Undip / RSDr Kariadi, Semarang, 1996.
20. Schnell O, Mehnert H, Standl E. Oral antidiabetic agents :

    sulfonylureas. In: ‘Diabetes in the Millennium’  Ed:JR 

    Turtle, T Kaneko, S Osato. Endocrinology and Diabetes 

    Research Foundation Univ Sydney 1999, page 195.
21. Silliman RA. Diabetes mellitus in the elderly patient. In :

    Care of the Elderly. Clinical aspects of aging. Editor 

    William Reichel, JJ Gallo, Jan Busy-Whitehead, Delfs JR and

    Murphy JB.. Williams Wilkins 1995.page 378.
22. Smits P, Bijlstra P, Russel FGM et al. Cardiovascular effects

    of sulphonylurea derivatives. Diabetes  Research aad

    Clinical Poractice 31 Suppl. (1996) S55-S99.
23. Stalker D, Dawn M, Ogrine FG . The effect of age and dosing 

    regimen on the pharmaco kinetics ogf  glimepiride in subjects

    with non insulin dependent diabetes mellitus. Abstract Pharm

    Res 1994; 11 (Suppl) : S339. PPDM 8025.
24. Stout RW. Old age and diabetes mellitus. In: Textbook of 

    Diabetes. Chapter 74. Ed: Pickup JC, Williams G. 2nd edition,

    volume 2.
25. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H et al. Impaired glucose 

    tolerance is a risk factor for cardiovascular  disease, but 

    not impaired fasting glucose. Diabetes Care;22:920, 1999.
26. Upritchard JE, Sutherland WHF, Mann JI. : Effect of 

    supplementation with tomato juice, vitamin E and   vitamin C

    on LDL oxidation and products of inflamatory activity in type

    2 diabetes. Diabetes Care ; 23 : 7 , 2000.
27. Vegh A, Papp JG : Haemodynamic and other effects pof 

    sulfonylurea drugs on the heart. Diabetes Research and 

    Clinical Practice 31 Suppl (1996) S43-S53.

Artikel/naskah dibacakan pada simposium diabetes melitus dengan tema Diabetes and Cardiovascular Disease 20 – 21 Oktober 2001, acara diadakan oleh PERKUMPULAN ENDOKRINOLOGI INDONESIA (PERKENI), CABANG MAKASSAR Bekerja sama dengan BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Artikel/naskah dipublikasikan untuk tujuan pendidikan.

Sedikit informasi kepada pembaca, agar dapat mencari artikel kedokteran yang dibutuhkan, silahkan klik pada sidebar(blog archive), klik berdasarkan tahun dan bulannya, disitu pembaca dapat melihat sejumlah artikel kedokteran yang telah dipublikasi sebelumnya. Mohon maaf jika sekiranya artikel yang anda cari belum dipublish di blog ini